电子肠镜检查知情同意书

1、XXXXXXXXXX 医院电子肠镜检查知情同意书患者姓名：|性别： |年龄： |lD号：疾病介绍和治疗建议医生告知我目前诊断考虑为,根据你病情诊治的需要，你有 必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消 化道出血。3、钢剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如 炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进 行肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（-）相对禁忌证：1、

2、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有 出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。5、无痛肠镜时血压V90/60mm Hge 6、无痛肠镜时心率50次/分。7、大肠梗阻。8、近期心肌梗死或肺栓塞。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心 力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、 严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑 梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。6、无痛肠镜时对其有关麻药过敏。7、腹 膜炎。8、可疑结直肠穿孔。9、严重急性憩室炎。10、暴

3、发性结肠炎。肠镜检查潜在风险和对策:医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检 查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列 并发症和风险，但不仅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 （8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患 者及家属特别注意的其它事项

4、，如：无痛内镜须有人陪同，完全清醒后方可离开，检查 完当天不能埼车、驾车、登高、剧烈活动及喝酒等，否则容易摔倒、摔伤，重者伤残及 生命危险。2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、静 脉血栓等疾病或者有吸烟史及急症肠镜等，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至生命危险。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:如个人解剖结构异常.，内镜检查风险增加及无法预料的意外或生命垂危情况1:替代检查方案根据患者的病情，除上述检查治疗外，还可采用的检查治疗方法有：1 .钢剂灌肠、全

5、消化道钢餐、全腹部CT/MRI等。上述替代方案仅能观察器官或病变 的轮廓，无法如内窥镜（肠镜）般直视消化道管腔，无法在直视下予以病变活检。 ，剂滩肠、全消化道领餐费用低，但干扰诊断因素众多。CT、MRI检测费用明显高 于结肠镜，且CT检测时患者需接受一定剂量的X线照射，MRI检查不适用于体内 存在含铁元素的医用置入物患者。2 .胶囊结肠镜：虽可部分观察或显示肠腔结构，但存在存用昂货、不可活检、胶囊摄 像头（CCD）视角窄、电池电量不足时无法全结肠观察等缺点。3 .CT/MRI仿真肠镜：处于研发、不断完善的基于影像技术的检测方案，仅少数单元 开展此项临床研究工作。一旦发生上述风险和意外，医生会采

6、取积极应对措施，竭尽全力进行救治。医生陈述我已经告知患者将要进行的检查治疗、此次检查治疗可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查治疗的相关问题。医生签名： 签名日期：年 月 日患者知情选择 医生已向我告知患者的病情、将要进行的检查治疗方式、此次检查治疗可能发生的并 发症和风险、可能存在的其它检查治疗方法，并解答了我关于此次检查治疗的相关问题。 我理解任何检查治疗都存在风险，任何药物都可能产生副作用。 我同意医护人员在检查治疗中可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我并未得到此项检查治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查和医疗废物处理等。 我（自愿选择）该检查治疗方案，并有充分的思想准备承担可能面临的风险。 我（自主