隐蔽工程基础浇制拆模签证记录表

1、隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 37 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 无 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A： 、B： 、C： 、D： ） 以

2、下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1002 *10011003 *10031003 *10011005 *1003地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值135135

3、135135实测值132134132135地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值240240240240实测值241240239240砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8101101101101整基基础中心位移mm顺线路：30；245464横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm5243基础顶面高差5mm131 0基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD84858485848584851199811998高塔±0.6%实测值84968486.5

4、8489.5849011999119984防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 39 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 1.3 m )，基础钢

5、筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 无 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*1000

6、1000*10001000*10001000*1000实测值1002*10031003*10011003*10011004*1003地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值135135135135实测值132134132135地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值240240240240实测值241240239240砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8124124124124整基基础中心位移mm顺线路：30；245464横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm4533基础顶面高差5mm0213020基础跟

7、开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD683569856985683598779665高塔±0.6%实测值6838699169876839987996694防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 56 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T03

8、18-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备

9、已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1002*10071004*10081003*10061005*1001地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值135135135135实测值135134132135地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值240240240240实测值241240239240砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；81551551551

10、55整基基础中心位移mm顺线路：30；245464横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm4533基础顶面高差5mm0220基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD685068506850685085488548高塔±0.6%实测值6858685268536853855085494防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-

11、潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 38 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-31 、B: 14-S7881S-T0318-31、C ：14-S7881S-T0318-31 、D：14-S7881S-T0318-31），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 无 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理

12、检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1002*10051008*10091002*10041004*1006地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值160160160160实测值160161161160地脚螺栓相互间尺寸 误差

13、mm ±2设计值320320320320实测值322321320322砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8110110110110整基基础中心位移mm顺线路：30；245434横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm3413基础顶面高差5mm1251基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD72307230723072301022410224高塔±0.6%实测值723172307229723010225102234防腐处理设计无设计无设计无设计无5

14、回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 40 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-25 、B: 14-S7881S-T0318-25、C ：14-S7881S-T0318-25 、D：14-S7881S-T0318-25），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具

15、均已运到桩位，请检查。设计变更： 无 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D：2013.11.7 ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1

16、002*10071007*10091006*10031001*1003地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值140140140140实测值142140141142地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值280280280280实测值282281280282砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8120120120120整基基础中心位移mm顺线路：30；245434横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm4243基础顶面高差5mm1012基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计

17、值ABBCCDDAACBD93209320932093201317813178高塔±0.6%实测值932193207229932013179131804防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 41 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-10 、B: 14-S7881S-T0318-10、C

18、 ：14-S7881S-T0318-10 、D：14-S7881S-T0318-10），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度

19、设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1002*10081004*10031001*10011001*1002地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值135135135135实测值135134132135地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值240240240240实测值241240239240砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8145145145145整基基础中心位移mm顺线路：30；245434横线路：3

20、0；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm1123基础顶面高差5mm1202基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD95589558955895581351513515高塔±0.6%实测值955995629560956213518135164防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致

21、 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 42 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-10 、B: 14-S7881S-T0318-10、C ：14-S7881S-T0318-10 、D：14-S7881S-T0318-10），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全

22、工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1003*10041004*10021002*10031004*1002地脚螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值135135135135实测值135134132135地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值240240240240实测值

23、241240239240砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8130130130130整基基础中心位移mm顺线路：30；245434横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm3255基础顶面高差5mm5303基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD987810038987897181396813968高塔±0.6%实测值9881100429882972313971139754防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理

24、要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部： 本工程 44 号基础, 基础图号(A: 14-S7881S-T0318-34 、B: 14-S7881S-T0318-34、C ：14-S7881S-T0318-35 、D：14-S7881S-T0318-34），降基面( 0 m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 项目部专职质检员：

25、 施工队质检员： 填报日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：序号监理检查内容标准检查结果（mm）允许误差ABCC1浇制前安全工作票满足现场施工需要宣读情况已宣读已宣读已宣读已宣读人员配置配备齐全配备齐全配备齐全配备齐全现场措施已具备已具备已具备已具备2浇制中砼配合比（试配值） 水泥：砂、石、水强度设计配合塌落度（试配值）mm3050搅拌、振捣方式机拌、机捣3拆模立柱断面尺寸-0.8%设计值1000*10001000*10001000*10001000*1000实测值1004*10021005*10021002*10061001*1005地脚

26、螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5设计值130130130130实测值131132134132地脚螺栓相互间尺寸 误差mm ±2设计值280280280280实测值280280280280砼表面质量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基础扭转10；8130130130130整基基础中心位移mm顺线路：30；245434横线路：30；242321同组地脚螺栓中心与 立柱中心偏移10mm； 8mm1123基础顶面高差5mm1202基础跟开、对角线尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%设计值ABBCCDDAACBD107601076010760107601321413214高塔±0.6%实测值1076110760107611076013215132164防腐处理设计无设计无设计无设计无5回填土是否同意回填土是是是是备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。监理意见：监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段） 隐签-03致 山西锦通工程项目管理咨询有限公司现场监理部：