质量安全监督申请书

1、（项目名称）公路工程质量安全监督申请书 申请单位： （盖章）申请时间：年月日大同市交通建设工程质量监督站制填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；2本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量安全监督申请书大同市交通建设工程质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部公路工程质量监督规定、公路工程质量管理办法和公路水运工程安全生产监督管理办法的要求，现提供该工程项目相

2、关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。附件二：其它资料 申请单位： （全称、盖章） 年 月 日注：附件二的其它资料为：初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；设计、施工、监理单位资质证明材料。公路建设从业单位质量责任登记汇总表。施工单位安全生产许可证复印件。建

3、设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。附件一：表1建 设 依 据序号建设程序编制单位审批机关批准文号批准时间备注1项目建议书2可行性研究报告(含补充报告)3初步设计4施工图设计5施工许可工 程 概 况附件一：表2工程名称建设单位工程地点批准概算建设里程（km）工程性质桥隧比例（%）计划开工日期计划竣工日期工程技术标准路线走向及主要控制点主 要 工 程 数 量附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧道工程名 称合同段中心桩号

4、长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备 注二、桥梁工程分类合同段桥梁名称中心桩号孔数孔径（m）组合全长（m）净宽（m）最大墩高（m）结构类型上部下 部墩及基础台及基础特大桥大 桥注：表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名 称中心桩号互通型式连接线路名称备 注四、路面工程起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注五、交安工程合同段防撞护栏（km）波型护栏（km）隔 离 栅（km）标线（km）标志（块）防眩设施（km）备注六、机电工程合同段监控设施通信设施收费设施低压配电设施照明设施隧道机电设施备注七、房建工程合同段收费站（m2幢）服务区（m2幢）其他（m2幢）备注

5、注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。附件一：表4项目法人概况单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质联系电话传 真通讯地址邮政编码主 要 负 责 人类 别姓 名职务联 系 电 话董事长办公电话： 手机：行政办公电话： 手机：技术办公电话： 手机：质量办公电话： 手机：安全办公电话： 手机：相 关 部 门 负 责 人部 门姓 名职 务联 系 电 话办 公 室办公电话： 手机：合同管理办公电话： 手机：工程管理办公电话： 手机：监理管理办公电话： 手机：安全生产办公电话： 手机：附件一：表5设计单位概况本项目设计工程内容单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册

6、号经济性质资质等级及证书编号颁证单位颁证时间联系电话传 真通讯地址邮政编码单位技术负责人职 称设计代表职 称附件一：表6-1监理单位和施工单位一览表类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位工 程 监 理合同号监理单位路基工程路面工程交通工程机电工程房建工程附件一：表6-2监理单位情况工程类别及监理合同号监理单位监理资质监理段落法人代表监理服务费监理合同期监理人员总数总监姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话监理部主任姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话安全监理工程师姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话试验室授权负责人姓名姓名姓名

7、身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话施工合同段主要工程数量及重大危险源清单附件一：表6-3合 同 号合同价款起讫桩号主要工程量安全生产监控重点附件一：表6-4施工单位现场主要人员备案登记表施工合同段序号姓 名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核合格证书编号在本项目担任职务备注项目经理项目总工质量负责人试验室授权负责人专职安全员-项目经理项目总工质量负责人试验室授权负责人专职安全员-附件 工程质量责任登记表中华人民共和国交通运输部工程质量责任登记表填写说明1、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位

8、分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。2、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。3、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责

9、任人可在实施前填报。公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称： 签章：项目基本情况批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间质量目标从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称法定代表人项目负责人代理建设管理单位（如果有）名称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称法定代表人项目负责人交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。公路建设项目法人工程质

10、量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目主管负责人姓名身份证号项目技术总负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名

11、身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负责

12、人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证

13、书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号项目经理姓名身

14、份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目副经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名身份证号职称及证书编号班组长姓名身份证号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目监理单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号：

15、签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总监代表姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由总监理单位和驻地监理

16、按照各自职责分别填报，内容可增加。公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验检测工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任