社区高血压的规范化治疗与管理

1、.社区高血压规范化治疗与社区高血压规范化治疗与.内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 .中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年人口的数量与结构，目前我国年人口的数量与结构，目前我国约有约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患高血压的成人患高血压1. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 20

2、09年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南.我国两次高血压患者我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年年我国高血压患者我国高血压患者“三率三率”水平有所提高水平有所提高.我国高血压控制率仍落后于发达国家我国高血压控制率仍落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-

3、451.血压控制率（血压控制率（%）.高血压是我国心脑血管疾病高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者.APCSC调查：调查：亚洲人群心脑血管事件风险更高亚洲人群心脑血管事件风险更高人群异质性人群异质性

4、 P=0.002110 120 130 140 150 160 170 4.02.00.51.0110 120 130 140 150 160 170 16.00.52.0风险比风险比1.04.08.0人群异质性人群异质性 P=0.001亚洲亚洲 +10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲澳洲 +10mmHg:1.22(1.18-1.26)亚洲亚洲 +10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲澳洲 +10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP与致死或非致死性缺血性卒中与致死或非致死性缺血性卒中SBP与致死性与致死性CHDThe Asia Pacific Cohort St

5、udies Collaboration(APCSC).高血压随年龄增长高血压随年龄增长患病率增高而控制率降低患病率增高而控制率降低Framingham心脏研究心脏研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 80岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血压高血压*患病率（患病率（%）93%100%60岁岁 60-79岁岁80岁岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg.中国门诊、住院高血压患者中国

6、门诊、住院高血压患者糖代谢异常的发生率高糖代谢异常的发生率高.我国居民膳食结构不我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄较高，每日每人盐摄入量平均达到入量平均达到1212克水克水平平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素.日平均钠和钾摄入量日平均钠和钾摄入量中国、日本、美国中年男性比较中国、日本、美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本

7、 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45.JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 277278 Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.卒中卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur

8、35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本发病率（事件发病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）.中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点近近50年中国高血压患病率明显上升年中国高血压患病率明显上升控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加合并糖脂代谢异常的比例增高合并糖脂代谢异常的比例增高高钠低钾是我国人群的主要膳食特点高钠低钾是我国人群的主要膳食特点亚州人心

9、脑血管事件与血压相关性更强亚州人心脑血管事件与血压相关性更强我国最主要的心血管并发症是脑卒中我国最主要的心血管并发症是脑卒中.内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点.血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类注：注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版( (三次

10、非同日血压三次非同日血压 140140和和/ /或或90mmHg,)90mmHg,)分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或90 1级高血压级高血压(轻度轻度)140159和和/或或9099 2级高血压级高血压(中度中度) 160179和和/或或100109 3级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间夜间血压血压相关相关定义定义夜间血压下降百分率：夜

11、间血压下降百分率： (白天均值白天均值夜间均值夜间均值)/白天平均值白天平均值 X 100% SBP与与DBP不一致时，以不一致时，以SBP为准为准 杓型血压杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率10-20% 非杓型血压非杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率20%晨峰晨峰血压血压 起床后起床后2h内的内的SBP均值均值夜间睡眠时的夜间睡眠时的SBP最低值最低值 ( 包括最低值在内包括最低值在内1h的平均值的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查社区卫生中心根据条件，可选择性检查.高血压的诊断与风险评估高血压的诊断与风险评估

12、确诊高血压确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）明确血压水平（分为明确血压水平（分为1,2,3级）级）评估心血管危险因素评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案根据心血管风险分层确定治疗方案.高血压患者的临床资料采集高血压患者的临床资料采集病史询问：病史询问： 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；脑肾损害的表现； 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动； 既往慢性疾病史既往慢性疾病史

13、家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：体格检查： 血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏； 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律.实验室检查实验室检查基本要求基本要求常规要求常规要求血血 钾钾血常规血常规尿常规尿常规心电图心电图血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血常规血常规尿常规尿常规心电图心电图心动超声心动超声 眼底眼底有条件的社区卫生中心可选择常规检查有条件的社区卫生中心可

14、选择常规检查20092009年中国高血压基层防治指南年中国高血压基层防治指南20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南.实验室检查（选择性）实验室检查（选择性）20102010年指南年指南推推荐荐项项目目 ABPM ABPM 颈动脉超声颈动脉超声 餐后血糖（餐后血糖（FBG6.1mmolFBG6.1mmolL L） 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（尿白蛋白定量（DM DM 必查项目）必查项目） 尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者）尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者） 眼底眼底 胸片胸片 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV） 踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）社区卫生

15、中心根据情况选择，一般不作要求社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南.心血管预后的影响因素高血压（高血压（1-31-3级）级）男性男性 5555岁；女性岁；女性 6565岁岁 吸烟吸烟 糖代谢异常：糖代谢异常：IGT IGT （餐后（餐后2h2h血糖：血糖：7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L） 和和/ /或或 IFGIFG（FBG 6.1-6.9 mmol/LFBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L或或 LDL-C 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol

16、/L 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010 mol/Lmol/L一、心血管危险因素一、心血管危险因素.心血管预后的影响因素（续）心血管预后的影响因素（续） LVH LVH： EKGEKG：S-L38mv S-L38mv 或或 Cornell2440mmmmsCornell2440mmmms， UCG: LVMIUCG: LVMI：男：男125, 125, 女女120g/m120g/m2 2 颈动脉超声：颈动脉超声：IMT0.9mm,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈

17、- -股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s12m/s（* * 选择使用）选择使用） 踝踝/ /臂血压指数臂血压指数0.90.9（* * 选择使用）选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73meGFR133umol/L ; M133umol/L ; F124umol/L F124umol/L ，蛋白尿（，蛋白尿（300mg/24h300mg/24h） 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：糖尿病：FBGFBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL)7.0mmol/L

18、( 126mg/dL) P2h BG P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL11.1mmol/L( 200mg/dL） HbA1c 6.5%HbA1c 6.5%伴临床疾患（原为并存的临床情况，伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACCACC） .高血压患者心血管风险水平分层 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级级2 2级级3 3级级SBP 140159SBP 140159或或 SBP 160179SBP 160179或或 SBP180SBP180或或DBP 9099DBP 9099 DBP 100109 DBP 100109 DBP110 DBP110I I无其它危险因素无其它

19、危险因素低危低危中危中危高危高危IIII1212个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危IIIIII 33个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官损害或靶器官损害IVIV并存临床情况、并存临床情况、很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史其它危险因素和病史.病例 1 女性，女性，72岁岁 BP 170/80mmHg 空腹血糖空腹血糖 8.7mmol/L 尿蛋白尿蛋白(+) 高血压诊断？高血压诊断？.病例 2 男性，男性，45岁，有吸烟史岁，有吸烟史 BP 150/95mmHg 发作性胸痛一周，心电图：发作性胸痛一周，心电图：ST-T改变改变 高血压诊断？高

20、血压诊断？.内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 .高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药

21、物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念.治治 疗疗 目目 标标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日药物

22、每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。疾病进行有效干预。2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南根据国情设定两种治疗目标根据国情设定两种治疗目标.治 疗 目 标：在非药物治疗的基础上，使用：在非药物治疗的基础上，使用的起始的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日与维持抗高血压药物，特别是那些每日1 1次使用能够次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，并对检出的亚

23、临床靶器官损害和临床，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。疾病进行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）（有条件的地区可按标准目标治疗）20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.治疗目标血压值治疗目标血压值 治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险 综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各 种并存的临床疾病种并存的临床疾病高血压高血压目标血压目标血压一般患者一般患者140/90合并慢性肾病、糖尿病、冠心病合并慢性肾病、糖尿病、冠心病1

24、30/80合并心力衰竭合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中140/90老年高血压老年高血压SB国高血压防治指南中国高血压防治指南.血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标，长期达标原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时级高血压且药物能耐受，血压达标时间间1-3个月个月 对药物耐受性差或老年人，血压达标时间对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长可适当延长.内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血

25、压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点典型病例分析典型病例分析 .非药物疗法内容与目标非药物疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBP下降下降减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6克克2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪；蔬菜水果少脂肪；蔬菜水果 每日每日1斤斤规律运动规律运动每周每周 35 次次 中量运动（中量运动（170-年龄）年龄）4-9mmHg控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰围；腰围 男男90cm；女女85cm5-20mmHg/10kg戒烟戒烟彻底戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险降低

26、动脉粥样硬化风险限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒不提倡饮白酒；如饮酒: 每日白酒小于每日白酒小于50ml； 葡萄酒小于葡萄酒小于100ml； 啤酒小于啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力调节情绪，缓解压力.降压药物治疗原则降压药物治疗原则小剂量小剂量优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合应用联合应用个体化个体化增加降压效果，减少不良反应增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降愿和长期承受力，选择适合患者的降压药压药小剂量开始，根据需要，逐步增量小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药使用

27、每日给药1次，有效平稳控制次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压压和夜间血压2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.药物治疗：基本原则药物治疗：基本原则小剂量：小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂： 使用每日服使用每日服1 1次的长效药物，持续次的长效药物，持续24 h24 h平稳降压，以有效平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压控制夜间及晨峰血压联合用药联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降

28、低不良反应个体化个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物适合患者的降压药物.胍乙啶、肼屈嗪.常用降压药物常用降压药物 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB) 利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB) 受体阻滞剂受体阻滞剂.（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控释片10-3010-6030-

29、602-321非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-5.01氨氯地平氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51拉西地平拉西地平4-81尼群地平尼群地平10-302-3尼莫地平（后加）尼莫地平（后加）30-902-3乐卡地平乐卡地平10-2012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的降压机制）的降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力引起血管扩张引起血管扩张降低外周阻力降低外周阻力降低动脉血压降低动脉血压Moser M. Clinical manageme

30、nt of hypertension. 4 edMoser M. Clinical management of hypertension. 4 ed.（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血

31、压防治指南中国高血压防治指南.二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/ /冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病 妊娠妊娠 黑人黑人 2007ESH/ESC 2007ESH/ESC 左室肥厚左室肥厚20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实已经被临床对照研究所证实老年人的特点：老年人的特点

32、：动脉硬化动脉硬化血管顺应性血管顺应性舒张功能障碍舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并合并LVLV收缩功能障碍的患者应避免使用一代收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(CCB(硝苯地平、维硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓拉帕米和地尔硫卓) )最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压(老年患者老年患者) 心绞痛心绞痛 左室肥厚左室肥厚 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 妊娠妊娠 黑人高血压黑人高血压钙拮抗剂钙拮抗剂适应症

33、适应症ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onHypertension in the Elderly.Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72 FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件全面降低高血压患者的心血管事件9,711名合并名合并1个或个或2个其他心血管危个其他心血管危险因素或疾病的高险因素或疾病的高血压患者血压患者(50-79岁岁)非洛地平缓释片非洛地平缓释片 5 mg/d +利尿剂利尿剂(n = 4841)安慰剂安慰剂

34、+ 利尿剂利尿剂(n = 4870)随随机机分分组组随访随访5年年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35终点事件下降比例终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管所有心血管事件事件所有所有心脏事件心脏事件冠脉冠脉事件事件全因全因死亡死亡心血管心血管死亡死亡0.73 (0.610.86)P=0.00020.65 (0.470.89)P=0.00740.68 (0.490.92)P=0.01530.69 (0.540.89)P=0.00530.67 (0.480.91)P=0.0112-27% %-35% %-32% %-31%

35、 %-33% %-27% %0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI). 优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不全慎用：快速性心律失常、心功能不全 不良反应：不良反应： 踝部水肿（踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势.（二）利尿药（二）利尿药通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-251氯噻酮

36、氯噻酮*12.5-251噻嗪样噻嗪样吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51 髓袢髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-801-2托拉噻米托拉噻米 #2.5-51-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-601-3依普利酮依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利阿米洛利5-101-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南* 国内无上市产品；国内无上市产品；# 指南中无指南中无.利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降初期：排钠利尿，使细胞外液

37、及血容量下降 心排量降低，血压下降心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用应性降低，扩张血管作用 ( ( 反射兴奋交感、激活反射兴奋交感、激活RAS) RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用. 主要适用人群：主要适用人群： 单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）

38、增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：髓袢利尿药： 排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高 血压急症或心、肾功能不全者血压急症或心、肾功能不全者.利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：保钾利尿药

39、： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌收，促进钾的排泌 醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾； 醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗 阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗综合征治疗.主要不良反应主要不良反应 排钾利尿药：排

40、钾利尿药： 剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症高尿酸血症 保钾利尿药：保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育.（三）（三） -受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数选择性选择性比索洛尔比索洛尔2.5-101美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50-10047.5-

41、19021阿替洛尔阿替洛尔12.5-501-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-902-3拉贝洛尔（拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（阿罗洛尔（1:8）10-201-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南. 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制 通过阻断通过阻断11受体：减慢心率、降低心肌收缩力受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低心输出量、 降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1- -受体，减少肾素释放受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢通过血脑屏障，阻断中枢 受体，外

42、周交感神经活性降低受体，外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈调节受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用.高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰慢性心衰 高交感活性高交感活性 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠 - -受体阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ESH/ESC20

43、07ESH/ESC. 不良反应：不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常 禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度房室传导阻滞，哮喘 慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.（四）转换酶抑制剂（四）转换酶抑制剂（ACEI)通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402贝那普利贝那普利5-401-2赖诺普利赖诺普利2.

44、5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪哒普利咪哒普利2.5-1012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.（五）血管紧张素受体拮抗剂（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-1001缬沙坦缬沙坦 80-1601厄贝沙坦厄贝沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奥美沙坦奥美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*408012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南* 中国未上市中国未上市.血管紧张素血管紧张

45、素II的多种生物学作用的多种生物学作用血管紧张素血管紧张素 IIModified after Burnier, M & Brunner, H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升高水平升高内皮素内皮素水平升高水平升高细胞外基质细胞外基质生成增加生成增加心脏和血管心脏和血管肌细胞生长肌细胞生长.血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张

46、素血管紧张素IIII. 冠心病冠心病 心衰心衰左室功能不全左室功能不全 左室肥厚左室肥厚（非）糖尿病肾病（非）糖尿病肾病/ /尿白尿尿白尿/ /微量蛋白尿微量蛋白尿 代谢综合征代谢综合征 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 房颤预防房颤预防ACEIACEI咳嗽（咳嗽（ARB)ARB)ACEIACEI或或ARBARB的优势人群的优势人群.禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：主要不良反应： 持续性干咳（持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿血管神经性水肿 高血钾高血钾ACEI与与ARB禁忌证、不良反应禁忌证、不良反应.（六）（六） 1-受体阻滞剂受体阻滞

47、剂通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数多沙唑嗪多沙唑嗪1-161哌唑嗪哌唑嗪 1-102-3特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南. 阻断外周阻断外周 不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰心衰 特点：对糖脂代谢具有良好作用特点：对糖脂代谢具有良好作用 1-受体阻滞剂降压机制与应用受体阻滞剂降压机制与应用.（七）其它降压药（七）其它降压药分类分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数主要不良反应主要不良反应中枢降压中枢降压药药可乐啶可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便

48、秘低血压，口干，嗜睡，便秘利血平利血平 0.05-0.251消化道出血，抑郁，窦过缓消化道出血，抑郁，窦过缓甲基多巴甲基多巴0.25-1.02-3肝功能受损，免疫失调肝功能受损，免疫失调肾素抑制肾素抑制剂剂阿利吉伦阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿高钾，血管性水肿2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症CCB老年高血压、周围血管病、老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉

49、粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代引起的咳嗽、代谢综合征谢综合征.分分 类类适适 应应 症症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂老年老年/高

50、龄老年高血压、高龄老年高血压、ISH、单纯收缩、单纯收缩期高血压期高血压袢利尿药袢利尿药肾衰、心衰肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后心衰、心梗后受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，慢性心绞痛，心梗后，快速心律失常，慢性心衰心衰受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症前列腺增生、高脂血症.绝对与相对禁忌证（绝对与相对禁忌证（20102010中国高血压指南）中国高血压指南）药物药物 绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2/3

51、度度)周围血管病，糖耐量异常，周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员运动员 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)无无快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰 钙拮抗剂钙拮抗剂(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)心衰心衰ACEI妊娠、高钾血症妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB妊娠妊娠 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂肾衰肾衰 高钾血症高钾血症体位性低血压体位性低血压心衰心衰.常用固定剂量复方降压药物常用固定剂量复方降压药物优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是

52、联合治疗的新趋势是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低不良反应互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一的药物选择之一.固定复方制剂 传统复方制剂：传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）号）珍菊降压片珍菊降压片 新型复方制剂新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBARB； 二氢吡

53、啶类二氢吡啶类CCB +受体阻滞剂；受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂 降压药与非降压药物复方制剂：降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类二氢吡啶类CCB他汀，他汀，ACEI+叶酸叶酸.选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压

54、达标，则维持用药；第二步也是础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶

55、抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂.联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类噻嗪类DDD-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类噻嗪类DD噻嗪类噻嗪类DD+保钾保钾DD中枢作用药中枢作用药+BD-CCB+噻嗪类噻嗪类DD D-CCB+阻滞剂阻滞剂2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南.特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压

56、药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的依从性好。常用的5 5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或脑卒中或TIATIA作用。利尿剂及某些降压药物可作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断

57、剂为主的药物进行治疗。阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示有研究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。住院的作用。高血压伴冠心高血压伴冠心病病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高段抬高心梗不宜使用），心梗不宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据.特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选

58、，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂？ACEI.病例 1 女性，女性，72岁岁 BP 170/80mmHg 空腹血糖空腹血糖 8.7mmol/L 尿蛋白尿蛋白(+) 高血压诊断？高血压诊断？ 降压药物选择？降压药物选择？.病例 3 男性，男性，50岁，有痛风史岁，有痛风史 BP 155/110mmHg 有冠心病，心绞痛有冠心病，心绞痛 高血压诊断？高血压诊断？ 降压药物选择？降压药物选择？.内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险