月版胃结肠癌

1、结肠癌临床路径（2009年版）一、结肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0）行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN结肠癌临床实践指南（中国版，2009年第一版）1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.影像学检查

2、提示并了解有无器官和淋巴结转移。4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期(CT或临床分期后进入路径)。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN结肠癌临床实践指南（中国版，2009年第一版）1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。2.根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。3.腹腔镜结肠癌根治术。4.姑息手术（结肠癌姑息切除

3、术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。（四）标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0结肠癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径（以符合条件进入路径时间计算）。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时（如胆囊结石、甲状腺等局部性疾病），可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化

4、道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片或胸部CT、心电图；（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：术前至术后共57天（选用头孢二、三代及甲硝唑或奥硝唑联合使用）。（八） 术前营养支持治疗（酌情）。对术前有中度营养不良者术前行营养支持治疗；术后营养支持35天肠内或肠外（术后恢复不良者可适当延长）。肠外营养液成分：糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、谷氨酰胺、胰岛素、微量元素；混合成三升袋或用配置好的。（九）手术日为入院

5、第7天。1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。 2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。 3.术中用药：麻醉常规用药、术中抗生素应用。4.术中病理：冰冻（必要时）。5.输血 视术中情况而定。6、术中化疗用药（酌情）7、姑息手术：术中放疗（十）恢复10天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。（4）PTMN分期。2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖。必要时复查的检查项目：消化道肿瘤标志物、术后腹部及盆腔CT。3.术后用药：镇痛、抗生素使用、术后营养支持治疗、制酸（酌情），可选用免疫

6、增强剂和中药抗肿瘤。（十一）出院标准。1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。2.没有需要住院处理的并发症。（十二）变异及原因分析。1、围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2、非医生主观因素行为。二、结肠癌临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18， D01.0）行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1

7、4-21天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史与体格检查上级医师查房与手术前评估完成上级医师查房记录确定诊断和手术日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食 根据患者情况临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查胸片、心电图、腹盆腔CT病理检查肺功能、超声心动图、PET-CT（必要时）长期医嘱

8、：外科护理常规二级护理饮食 根据患者情况临时医嘱：结肠镜和/或钡剂灌肠造影术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次长期医嘱：外科护理常规二级护理临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行结肠癌根治术腹腔镜下结肠癌根治术+短路造口手术明晨禁食水 明晨留置胃管、尿管常规皮肤准备当晚次日晨肠道准备各一次抗菌药物主要护理工作介绍病房环境及相关制度入院护理评估指导并协助患者到相关科室进行检查告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项入院第二日晨空腹留取化验实施相应级别护理饮食指导相关治疗配合及用药指导肠道准备告知患者检查日晨禁食水手术前皮肤准备、

9、配血、抗菌药物皮试手术前肠道准备及物品准备手术前心理疏导及手术相关知识的指导告知患者术日晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5天（手术日）住院第6天（术后第1天）住院第7天（术后第2天）主要诊疗工作术中分期，根据分期决定手术范围确定有无麻醉并发症上级医师查房确定有无手术并发症向患者及其家属交待手术后注意事项上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染完成术后病程记录和上级医师查房记录上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染完成术后病程记录和上级医师查房记录根据引流情况决定拔除引流管重点

10、医嘱长期医嘱：外科术后护理常规一级护理禁食水胃肠减压接负压吸引（必要时）记出入量（必要时）腹腔置引流管接无菌袋留置尿管接无菌袋心电监护测BP、P、spo2吸氧（必要时）临时医嘱：手术中标本送病理检查（术后）抗菌药物 补液术中化疗治疗术中抗生素应用 止痛 制酸（酌情） 长期医嘱： 同前补液抗菌药物术后营养支持制酸（酌情）临时医嘱：根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等止痛（必要时）长期医嘱： 同前临时医嘱：根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整（酌情）根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。换药主要护理工作

11、术日晨完成术前常规准备置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物全麻复苏物品准备执行一级护理观察患者情况书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理腹壁造口患者执行造口护理常规评估患者疼痛等级，实施疼痛护理执行一级护理禁食水半卧位观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导执行级别护理禁食水观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无

12、有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-11天（术后第3-7天）住院第12-17天（术后第8-12天）主要诊疗工作上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染根据引流情况决定拔除胃、尿管根据引流情况决定拔除引流管上级医师查房，手术效果评估根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱：外科二级护理常规饮食（酌情）测BP、P（必要时）补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）抗菌药物治疗（酌情）术后营养支持（酌情）制酸（酌情）免疫调节剂（酌情）中药抗癌药（酌情）临时医嘱：拔胃管拔尿管根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理根据情况决定是否需

13、要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物等长期医嘱：外科三级护理常规饮食（逐步恢复）测BP、P（酌情）临时医嘱：拔除引流管拆线主要护理工作执行级别护理饮食指导观察患者病情变化准确记录出入量协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生观察患者排便情况用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理执行级别护理饮食指导观察患者病情变化协助患者活动，预防并发症发生观察患者排便情况用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-20天（术后第13天）住院第14-21天（出院日）主要诊疗工作完成出院小结 完成病案首页的填写

14、通知出院处通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期点医嘱长期医嘱：外科三级护理常规普食临时医嘱：出院医嘱：出院带药 门诊随诊主要护理工作观察患者情况出院指导告知拆线后相关注意事项进行出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胃癌临床路径（2009年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学

15、分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期（CT或临床分期后进入临床路径）。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN胃癌临床实践指南（中国版，2008年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌

16、。2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）标准住院日为12-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时（如胆囊结石、甲状腺等局部性疾病），可以进入路径（六）术前准备（术前评估

17、）2-4天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜(或钡餐造影)、腹部及盆腔CT（或腹部及盆腔超声）；（4）胸片或胸部CT、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情选择：（1）血型、交叉配血； （2）超声心动图、肺功能、PET-CT、超声内镜检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：术前至术后57天（单选用头孢二、三代）（八）术前营养支持治疗（酌情）、术前制酸（酌情）。对术前有中度营养不良者术前行营养支持治疗；术后营养支持3

18、5天肠内或肠外（术后恢复不良者可适当延长）。肠外营养液成分：糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、谷氨酰胺、胰岛素、微量元素；混合成三升袋或用配置好的。术前制酸缓解症状、减少出血。（九）手术日为入院第5-7天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用、术中抗生素应用。4.术中病理：冰冻（必要时）。5.输血：视术中情况而定。6、术中化疗药应用（酌情）7、姑息手术：术中放疗（酌情）（十）术后住院恢复8-10天。 1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况）；（2）免疫

19、组化；（3）分子生物学指标。（4）PTMN分期。2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖。必要时复查的检查项目：消化道肿瘤标志物、术后腹部及盆腔CT。3.术后用药：镇痛、抗生素使用、术后营养支持治疗、制酸（酌情），可选用免疫增强剂和中药抗肿瘤。（十一）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进食，可以满足日常能量和营养素供给。3.没有需要住院处理的并发症。（十二）变异及原因分析。1、围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2、非医生主观因素行为。二、胃癌临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-1

20、0：C16， D00.2）行胃局部切除术、胃癌根治术或扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与初步术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性完成必要的会诊完成上级医师查房记录等病历书写术前讨论，确定手术方案签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书麻醉科医师看患者并完成

21、“麻醉前评估”向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食：根据患者情况临时医嘱：血、尿、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物胸片、心电图胃镜（或钡餐造影）、腹部及盆腔超声或CT病理或会诊病理必要时行血型、配血、肺功能、超声心动图、PET-CT、超声内镜检查长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食：根据患者情况临时医嘱：术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：拟明日在连续硬膜外或全麻下行胃部分切除术胃大部切除术胃癌根治术扩大胃癌根治术明晨禁食水明晨置胃管、营养管、尿

22、管手术区域皮肤准备肠道准备（口服药物或灌肠）抗菌药物皮试备血其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教入院护理评估实施相应级别护理及饮食护理告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查晨起空腹留取化验实施相应级别护理及饮食护理告知特殊检查注意事项指导并协助患者进行检查相关治疗配合及用药指导心理疏导手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试手术前肠道准备手术前物品准备手术前心理疏导及手术相关知识的指导告知患者明晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天（手术日）住院第6-8天（术后第1天）住院第7-9天（术后第2天）

23、主要诊疗工作进行术中分期，根据分期决定手术范围确定有无手术、麻醉并发症向患者及家属交代术中情况及术后注意事项术者完成手术记录上级医师查房完成术后病程记录和上级医师查房记录上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估完成病历书写注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状观察胃肠功能恢复情况注意观察生命体征根据情况决定是否需要复查化验检查上级医师查房，进行手术及伤口评估完成病历书写观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状注意观察生命体征根据情况决定是否需要复查重点医嘱长期医嘱：外科手术术后护理常规一级护理禁食水胃肠减压接袋记量（必要时）腹腔引流接袋记量（必要时）尿管接

24、袋记量（必要时）保留营养管（必要时）记出入量（必要时）心电监护、SpO2监护持续吸氧（必要时）手术后半卧位临时医嘱：制酸（胃次全切除者）止痛、补液术中化疗用药术中抗生素应用术后抗菌药物长期医嘱： 同前抗菌药物制酸（酌情）抑酶（酌情）术后肠外营养临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等换药止痛、补液长期医嘱：同前饮食：禁食或流食开始肠内营养（酌情）抗菌药物术后肠外营养制酸（酌情）抑酶（酌情）主要护理工作晨起完成术前常规准备置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物全麻复苏物品准备与医生进行术后患者交接书写重症护理记录各种管道的观察与护理观察患者病情变化准确记录出入量各种管道的观察与护理观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导各种管道的观察与护理观察患者病情变化书写护理记录准确记录出入量协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原