中西医结合全面认识深静脉血栓形成的病因病机

1、中西医结合全面认识深静脉血栓形成的病因病机 在周围血管诸多疾病中，深静脉血栓形成 (DeepVeinThrombo5is.DVT)是比较常见的疾病之一。本病多发生在下肢及盆腔静脉，因其后遗症和有发生肺栓塞的危险，对病人的工作及生命都有一定影响和威胁。有资料表明，DVT在西方国家发病率较高，国内DVT发病亦有上升趋势。 我国传统医学认为:深静脉血栓形成属中医学的"脉痹"、"肿胀"、"血瘀"等范畴。深静脉血栓形成，主要病理改变是由于血液凝结于脉，其病有关者，是血、脉、凝、肿和运行不畅，即血与气的关系等，这些思想在我国中医最早医书中，黄帝内

2、经中早有体现。如素问·痹论篇：“ 以夏遇此者、为脉痹。痹，在于脉则血凝而不流。"素问·平人气象论中亦有:"脉涩为痹"。此外 内经所提到的"恶血"、留血"亦实用于今日的静脉血栓形成。我国隋代的证候全书，巢元方所撰的 诸病源候论对静脉血栓形成的证候亦有记述，如 诸病源候论·血痹候有:"血为阴、邪入于血而痹，故为血痹也。"足檀候)，"病者，自膝己下至躁及趾、俱仲直是也。"游肿候亦有:"游肿之候，青、黄、赤、白、无复定色、游走皮肤之间，肉上微光是也"。此

3、描写多似后世医学文献所描述的 "股青肿”，"股白肿"和同时合并浅静脉炎及皮下出血所遗留下的色素沉着。唐·孙思逸所著的千金急要方有 "气血瘫滞则痛、脉道阻塞则肿、久瘀而生热"。明·王肯堂在他 证治准绳中观察到妇女产后所致的深静脉血栓形成 "腰间肿两腿尤甚、此瘀血滞于经络，流注四肢或注股内、痛如锥刺或两股肿痛"。明·张景岳在他的景岳全书中记载了深静脉血栓形成的病机:"产后瘀血流注气凝血聚为患也"而且他提出了“血有蓄而结者、宜破之遂之”并提出了用桃仁、红花、苏木、元胡、三棱、载术、

4、五灵脂、大黄、芒硝等药治之。至清代唐容川继承明代医家思想在他的 血证论申对深静脉血栓形成的证候及治则，有了更清晰的思路，在证候描述方面如 "瘀血流注，四肢疼痛肿胀"，在治则方面他把消瘀、化瘀、散瘀做为治凝之主要方法，反复提出"宜化去瘀血、消利肿胀"、"有瘀血肿痛者、宜消瘀血”、“瘀血消散、则肿痛自除"。这些提法说明我国传统医学在漫长临床历史治验中，已经逐渐认识了深静脉血栓的临床证候，治则治法，这些宝贵临床经验，对现今医师承古启今，无不是重要财富。 现代医学对深静脉血栓形成疾病的认识，大约始于19世纪中叶，在VirChOw首次提出血液高

5、凝状态、血流滞缓以及血管壁损伤，是致成静脉血栓形成的三大因素，对深静脉血栓形成的病因探讨得到医学界重视。之后，经过近百年临床验证和各种检测方法不断产生，魏尔啸的理论逐渐获得医务界的认同，并不断有所丰富。1958年Palma等开始倡用大隐静脉转流术，治疗镭股静脉血栓形成。20世纪80年代先后开展大网膜移植术和静脉瓣膜移植术，治疗髂股静脉血栓形成和下肢深静脉血栓形成后遗症，其后下腔静脉置网、髂股静脉切开取栓等手术相继开展。在诊断方法方面亦相继出现了阻抗血流图、多普勒超声、容积描记法和静脉造影。其发病情况，综合近10年来有代表性的文献，它是40岁以上病人实行择期手术的常见并发症，发病率达25%一55

6、%;60岁以上患恶性肿瘤或手术时间超过数小时者很多病人由于延误诊断，活着没有得到及时的治疗，即转为慢性病变，造成下肢深静脉功能不全，更给病人带来长期时痛苦，影响生活和工作能力，严重者可以致残。一、病因病机 (一)中医认为 深静脉血栓形成宝要的病因病机，是由于血液的气化功能失调、营卫稽留于经脉之中，致经脉壅遏不通或因风寒湿邪、损伤经脉而脉痹血凝、阻塞脉道而不通，随生肿痛诸症;正如素问·调经论在谈经脉病时所言:"血气不和、百病乃变化而生"。灵枢·痈疽 亦有:"营卫稽留于经脉中，则血泣而不行、不行则卫气从之而不通、壅遏不得行。"素卧痹论篇&

7、quot;痹"在于脉则血凝而不流"。可见早在2一3千年前，我国古代医家已初步认识到的有关现今深静脉血栓形成的病因病机。之后，公元601年，隋·巢元方在他的诸病源候论中谈及近似砚今深静脉血栓病的病因病机时也讲到:“皆由血气虚弱、风邪伤之，经络否涩而成也。"7世纪中叶，唐·孙思逊在他的 (备急千金要方中也认为静脉血栓形成病症的病因 是由"久劳、热气盛、为湿热所析、气结筋中"。 总之，中医学认为:深静脉血栓形成的病因病机，是由于机体受外界风寒湿及外力、手术所伤，或妊娩，久病，久卧伤气，伤阴;或嗜食膏粱厚味，湿热内生，流注血脉，致使

8、气血两伤。气为血之帅 血为气之母;气为阳、血为阴，气伤则血行不畅，阴伤则血虚血，不畅则缓，虚瘀则凝。缓、凝相作于脉中，则脉道阻塞。脉络瘸 塞不通，则肢体疼痛;脉道不通，水湿窒滞，流于皮氏"则肌肤胀肿。(二)西医认为深静脉血栓形成患者的主要病因病机是:由于创伤，手术，妊娠，分娩，恶性肿瘤或因其他疾病长期卧床，或人体血液成分、比例、内容等发生变化。在外因内因作用下，为此病的发生创造了机会。1856年，Virchow提出的三大致病因素，即血流缓慢，:静脉壁损伤和高凝状态，至今仍被学者们广泛接受，但是已赋予许多新的认识和内容。 1、血流缓慢 1985年，Kakk盯指出下胰深静脉血流缓慢，可能

9、是洁成血栓形成的首要因素;Wheeler也认为，静脉瘀血是最重要的因素，"因手术或重病卧床，长时间乘车或飞机旅行，或者因其他原因而长时间静坐后，都会引起静脉血栓形成。 Kakker等在手术中检测病人髂静脉的血流量，发现从麻醉开始到手术结束的整个过程中，血流量减少55%:Fearnley等通过手术前后，检测排肠肌静脉丛中的"125I '纤维蛋白原，也得到同样的结果。NiColaid鹤等发现;在病人平卧时，造影剂可在足部静脉窦中潴留10分钟以上。1985年，Kakkar进一步指出了，淤血后可因细胞代谢障碍造和组织胺。如果瘀血的状态持续不能改善或纠正，则终将发生内皮细胞收

10、缩，使其下方的基底裸露，血流中的血小板就会黏附，而引起凝血物质的释放和激活。 2、血管壁损伤 静脉内璧为一层扁平的内皮细胞，内皮细胞的表面，由含糖蛋白（glyCOprOtein)和proteoglyCanS的glVCOCalx所覆盖。JaCqueS发现，在内皮细胞表面的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏合，如巨球蛋白(maCrOglobulin)等;但是它最重要的产物是前列腺素，具有强烈的抗血小板黏附和扩张血管的作用。1981年，ESmon等发现在内皮细胞的表面有蛋白质C存在。Dahlboek等已证IV实，蛋白质C能使IV和VIII因子灭活，以及抑制血小板的

11、第XI因子受体，而能发挥强烈的抗凝集力。此外，内皮细胞还能合成一些基底膜的组成部分，如第IV和第III类的胶原等。因此，完整无损的静脉管壁内产生的凝血酶，是造成静脉血栓的重要因素。凝血酶与血栓形成的关系，存在着两种不同的看法:一种不承认静脉壁损伤的因素，认为局部所产生的凝血酶，即能使血小板集聚和纤维蛋白沉积;另一种则认为先有静脉内膜的损伤，使内皮细胞以下的胶原纤维裸露，然后才发生血小板的黏附。无论如何，近年来的研究己经证实，健康完整的内膜不会被凝血酶所损坏。1982年，ThOmas发现，在未受损伤的静脉段中，只要瓣膜远侧的轴流缓慢，即可促使凝血酶的产生而导致血栓形成。Hamer等通过动物试验证

12、实，在股静脉瓣膜的瓣窝底部，当局部氧分压降低后，即可因缺氧而使内皮细胞损坏。1985年，Cemerota等在实验中发现，实行股骨头换置术时，可于颈静脉和股静脉的内膜，找到一些镜检下的微小裂伤，伴有白细胞浸润，这些裂伤在静脉分支入口和汇合处特别多，他们通过病理切片检查，证实在静脉分支入口和汇合处，管壁的结构最为薄弱。因此认为，由于瘀血使颈静脉和股静脉管腔扩大后，即可在这些结构薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤，从而使血小板黏附和纤维蛋白沉积。Stewart等不但在实例中证实了静脉扩张和术后并发血栓形成之间的关系，而且这些病人都在术后，使纤维蛋白沉积后，凝块才开始机化而固定，除已知的一些因素外，近几年

13、来发现了做125I纤维蛋白原摄取试验和静脉造影检查,进行观察和随访。他们的资料说明，在手术过程中静脉显著扩张者，术后很可能发生血栓形成；而术中无明显静脉扩张者则否。他们的结论是:下肢深静脉系统正常的手术病人，血流缓慢不会单独导致血栓形成;瘀血和凝血机制的改变，可在某些特定的病例中 (术中有静脉扩张者)发生静脉血栓;如果三种因素同时存在，即可导致血栓形成。他还指出，静脉管壁内平滑肌对损伤的反应，也是造成内膜破坏的主要原因之一，这是至今尚未引起注意，而能导致静脉血栓的重要因素。 3、血液凝聚功能增强 血小板在静脉血栓形成中占有重要地位，它对胶原纤维有很强的亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板聚集而形成

14、的血凝块质地松散，直到因血小板释出凝血因子IV，在形态改变过程中露出血小板第III因子，并激活凝血因子XIII和XI等,能被凝血酶激活的蛋白质C，它具有强烈的抗凝作用，表现为既能使第IV、第VIII和第Va因子灭活，又可增加血液中的溶栓能力。Owen等和Comp等报道，在血浆中蛋白质C仅能被凝血酶原缓慢地激活，但是有一种与内皮细胞相结合的辅助因子 (蛋白质S)，能使蛋白质C加2万倍。蛋白质S是血浆中的一种抗凝物质，同时也是激活蛋白质C的辅助因子。据Pandolfi等报道，血液中缺少蛋白质C，可使静脉血栓形成复发。1980年，Robertson等还发现，血液中的溶栓物质是小血管内膜所产生的，如一

15、些纤维蛋白酶原 (Plasminogen)的激活剂等，它们一直存在于血液中。Hirsh等指出，血细胞和血浆蛋白质的改变，有助于脉血栓的形成，如血小板黏附性增强、血小板计数增加、血浆纤维蛋白原增高、凝血因子增多和抗纤维蛋白溶解酶，尤其是a2-球蛋白和a1-抗胰蛋白酶 (antitrypSin)的含量升高等。但是，上述这些情况的发生，只表明静脉血栓形成的可能性增加，而抗凝血酶的含量减少到50mg/dl以下时，则极易导致血栓形成。凝血酶的作用是多方面的，包括使纤维蛋白原的分子破裂 激活凝血因子VIIIC、IV、XIII和血小板等。因此它在静脉血栓形成的过程中，发挥重要的作用。Stamatakis等报道，手术后数日内，病人体内抗凝血酶III的含量和活力减退，这可能是造成术后血液