一例老年获得性凝血因子Ⅷ减少症的护理

1、    一例老年获得性凝血因子减少症的护理        获得性凝血因子减少症是一种少见的凝血障碍性疾病。为药物、感染或自身免疫性疾病致体内产生因子抗体，从而引起体内因子缺乏并出血。1998年9月我科治疗1例高龄老年获得性凝血因子减少症并出血病人，收到较好止血效果。现将临床观察及护理体会报告如下。1病例报告患者男，91岁，患有冠心病、多发性脑梗塞、混合性痴呆等多种疾病住院治疗。1998年8月26日出现发热，体温37.1 37.7 ，咳嗽、咯痰，查血常规血红蛋白(HGB)123

2、 g/L，血小板(PLT)195×109/L，白细胞(WBC)10.4×109/L，给予抗生素罗氏芬2.0 g/d。8月28日晨发现左膝关节内侧出现4 cm×5 cm的皮下血肿。9月2日患者发热较前减低为37.1 ，但精神差，痰不能咯出。胸片提示右肺感染、实变，B超示右侧胸腔积液。复查血常规HGB降至96 g/L，WBC增高为11.3×109/L，PLT210×109/L，为加强抗感染停用罗氏芬改用复达欣3.0 g/d。9月5日晚发现骶尾部有4 cm×6 cm瘀斑。9月6日病情危重，贫血貌，呼吸快30次/min，心率由平日50次/mi

3、n增快为80次/min。查血气示酸碱度(PH)7.415，二氧化碳分压(PCO2)5.3 mm Hg，氧分压(PO2)35.7 mm Hg，碱余(BE)-5.3 mm Hg，碳酸氢根(HCO3)16.5 mol/L，血气示呼吸性碱中毒加代谢性酸中毒，血常规HGB降至65g/L，PLT236×109/L，WBC增高为14.2×109/L，血压下降11.0/4.0kPa(80/30 mm Hg)。即用多巴胺、阿拉明及输血，血压渐回升至15.0/6.0 kPa(110/45 mmHg)。9月7日凌晨出现呼吸困难，发绀，痰不易咯出，心率90次/min，动脉血气PO239.5 mm

4、Hg，立即经鼻气管插管，900C呼吸机辅助呼吸。上午见右下肢及右足跟部整个皮下呈青紫色，下肢肿胀，晚上发现右上肢肘部及腕部出现6 cm×6 cm两处血肿，次日晨见血肿扩散至整个右上肢，皮肤均呈紫黑色，相继在四肢及腰骶部皮下出现散在瘀斑。给予输新鲜红细胞悬液及血浆并用止血敏、维生素K止血，效果不明显。经血液及骨髓检查诊断为获得性凝血因子减少症，因子活性降为7%，白陶土部分凝血活酶时间(APTT)延长为69s，经国内知名血液病专家会诊考虑是药物(罗氏芬可疑)或感染致体内产生因子抗体引起，连续监测凝血因子最低活性为0.8%，APTT不凝，HGB最低为63g/L。9月9日气管内出血，每次吸痰

5、均吸出血痰、鲜血、血块。明确诊断后立即将抗生素更换为环丙沙星0.4 g/d，并给予冻干人凝血因子浓缩剂1500 lU/d，人血丙种球蛋白30 g/d，同时输入浓缩红细胞悬液，血浆支持治疗。由于救治及时，护理精心，9月12日气道出血停止，未再发现新的出血灶，原有的皮下出血渐吸收、缩小，皮肤张力减退出现皱折，血压平稳，停用升压药。2护理2.1生命体征的观察因该患者为多发性脑梗塞、混合性痴呆患者，语言沟通障碍，因此，对生命体征、精神状态以及面部表情的观察尤为重要。我们在病情巡视中做到一触、二看、三听、四嗅，即触摸患者额头判断是否发烧，摸脉搏、听心率、判断有无心律失常、心衰，观察皮肤受压部位、会阴及肛

6、周皮肤有无破损、出血，口腔咽部有无返流的胃内容物及痰液，防止发生误吸，听呼吸是否均匀，有无喘鸣，嗅是否有异味及时更衣，处理大、小便等，本病例就是我们在病情巡视中发现左膝关节及骶尾部皮下出血而引起注意的。2.2皮下出血的护理患者自1998年8月28日起相继在左膝关节出现4 cm×5 cm血肿，骶尾部4 cm×6 cm瘀斑，右下肢、右足跟部瘀斑，右上肢皮下出血最重，皮肤均呈紫黑色，肿胀张力大，为防止皮肤破损，减轻皮肤受压应用了气垫床，用棉枕、棉垫抬高患肢，促进血液回流，2 h翻身1次。双上肢轮流监测血压，测压后立即解决袖带，并用静脉炎软膏3次/d涂抹血肿部位促进血肿吸收，由于我

7、们精心护理，患者皮肤完好无破损。2.3注射穿刺部位的护理临床护理中发现，几处血肿均与注射穿刺及测血压袖带、听诊器头压迫有关，但患者每日要监测血气、电解质、凝血因子，还要通过静脉给多种药品，输液量15001800 ml/d，5次/d穿刺采血送检，为保护穿刺部位不再引起皮下出血，我们力争一针见血，减少穿刺次数。采血后按压针眼(我们每次按压30 min)，对静脉穿刺部位倍加保护，每日更换输液器、三通器、穿刺点无菌棉球，并沿血管部位涂擦静脉炎膏。由于班班加强护理，几十处穿刺点未再发生皮下出血，并成功地利用一处静脉血管输液6天，保证了各种药物准确、及时输入，无渗出，无静脉炎等并发症。2.4气管内出血的护

8、理患者因凝血功能障碍，经鼻插管摩擦气道粘膜造成气管内出血。每次吸痰，均吸出血痰、鲜血，常有血凝块吸附于痰管上。为减少由呼吸运动引起的机械摩擦出血，应每天更换固定插管的胶布，经常清除插管周围的鼻腔分泌物并涂以金霉素软膏，用薄棉片保护插管下受压鼻粘膜，每次吸痰专人负责固定插管接头及患者头部防止插管摆动磨擦。翻身时插管暂脱机，吸痰轻柔、准确、及时，防止血凝块堵塞气道，吸痰后从气管内滴入10%肾上腺素1ml止血。2.5准备好大出血急救的器材及物品为防止气管内大出血，床旁备置了一套气管切开包，另在床旁左右备吸引器各一台，一台做为吸痰用，另一台装置较粗大的吸引头以备大出血时应用。3讨论本病例因肺部感染应用

9、抗生素罗氏芬治疗1周，在10日内HGB由123g/L降至65g/L，PLT正常178×109/L251×109/L，WBC偏高10.4×10914.7×109/L，尿便中未见出血，表现为皮下及肌肉深层血肿、瘀斑，气管内出血形成血凝块，检测凝血因子7%及APTT延长，诊断为获得性凝血因子减少症。该病在临床中少见，本病例提示用新药物时应严密观察药物不良反应，勤于思索，为临床诊断提供可靠依据。本病例用罗氏芬抗菌素第3天发现左膝关节处血肿，误认为是患者不慎撞击床护栏所致，提出了用棉垫包裹床栏的保护措施，待发现其他多处瘀斑时才注意到凝血障碍性疾病。我们在该患者护理中重点抓了三方面工作：一是确保各项治疗措施准确、及时落实；二是根据病情及时制订了详细护嘱，每班工作有章可循，严密监视及时报告病情变化；三是保证各急救器材齐全，性能良好，特别是及时吸痰，观察呼吸，防止出血所致的气道堵塞。优质高效的护理不仅用于病人还应服务于亲属，关心、体谅亲属的心情，经常保持与病人亲属在语言与情感方面的沟通，从而得到亲