严重烧伤并发多系统器官衰竭病人的护理

1、严重烧伤并发多系统器官衰竭病人的护理    烧伤病人常发生内脏并发症，烧伤后内脏并发症仍是烧伤的主要死亡原因，其防治一直是临床难题，严重影响烧伤救治水平的进一步提高。近年来，国内外对烧伤后内脏并发症的防治均较重视，并采用了一系列的防治手段，使治愈率有了明显提高。自1990年1月至1995年11月间，我科共收治烧伤病人1914例，其中男1498例，女416例，总治愈率达到99.63%，其中发生多系统器官衰竭病人10例(0.52%)，治愈4例。1临床资料10例多系统器官衰竭病人平均年龄37.48±7.2，平均烧伤面积91.79%±6.6%

2、，平均度面积75.35%±16.7%。10例多系统器官衰竭病人中6例死亡，主要表现在累及三个器官以下者。首发器官8例为肺脏，1例为肾脏，1例为胃肠；其中7例伴有严重休克，提示要预防多系统器官衰竭必须从纠正休克入手。2护理2.1休克期的护理，大面积烧伤病人，伤后48h，由于毛细血管通透性增加，造成大量血浆样液体丢失，导致有效循环量下降，发生低血容量性休克，良好的休克期护理，不仅关系严重烧伤休克病人能否平稳渡过休克期，而且影响败血症的发生以及今后的治疗和预后。预防休克应从以下几点做起。病人取平卧位，暴露疗法的病人要注意保持室温在3032。补液是治疗烧伤休克的主要措施，补液过多或过速，可导

3、致心力衰竭、肺水肿等意外；过少或过慢，非但休克得不到控制，还可并发急性肾功能衰竭。因此，要注意补液的速度和量，要均匀输入，晶体和胶体要合理分配，不能在较短时间内单纯输入一种液体，特别注意不要集中在一段时间内输入大量水分。尿量可反映休克的程度及有效循环量，是休克期观察的重要指标。一般应保持在50ml/h左右，儿童酌减。心率成人维持在120次/min左右，小儿140次/min左右。血压维持在收缩压12kPa以上。周围循环良好，如肢端温暖、毛细血管充盈良好。除观察意识、心率、呼吸、尿量、血压、口渴程度、末梢循环外，我们还重点观察了血流动力学方面变化。准确记录右房压、肺动脉压、肺动脉嵌压、心排量、心指

4、数等各项血流动力学指标，对抗休克提供准确充足的资料。2.2呼吸道护理，严重烧伤并发多系统器官衰竭病人，多采用气管插管及气管切开，或呼吸机辅助呼吸，呼吸机给氧可靠、易控制、效果好。通过PEEP能使肺不张重张，增加换气功能，减少肺内分流。护士要熟悉并会使用呼吸机，了解呼吸机的性能及呼吸机治疗可能出现的并发症。如果应用呼吸机的病人仍有不易控制的极度烦躁不安、口唇甲床发绀、出汗、面容焦虑，是缺氧情况未改善的表现。护士首先应考虑呼吸机运转情况。吸入氧浓度是否太低。病情加重等等，应及时报告医生，采取措施。2.3创面护理，当多系统器官衰竭是由严重感染、败血症所致时，应协助医生寻找感染源，随时观察创面的变化及

5、详细记录创面的色泽、水肿情况，渗液多少、臭味，创缘的肿胀，炎性浸润等，如已有坏死斑，应随时观察坏死斑的扩展情况，有时健康皮肤上可发现针尖样的出血点和坏死斑都应引起注意。对暴露的创面，应经常细心观察痂下有无感染积脓。加强对感染源的处理，及早切除坏死组织，保持创面清洁，及时覆盖创面，这是治疗多系统器官衰竭的基本措施。2.4营养护理，营养与烧伤后免疫功能、病情的恢复、创面愈合以及内脏并发症的发生等都有密切关系。我们主张以综合营养为宜，早期开始肠道营养，口服为补充营养的主要途径，不仅经济方便，易被病人接受，而且营养素比较完全，是必需氨基酸和谷氨酰胺供给的主要来源。经口补充营养，必须要有一个良好的胃肠消

6、化吸收功能，才能达到目的，因此，护理中应自始至终要注意保护胃肠功能，不能口服者宜采用胃管缓慢滴入要素饮食。3讨论3.1烧伤内脏并发症是最主要的死亡原因，休克、感染与内脏并发症关系密切，通过临床病例分析和总结，我们认为对烧伤后入院较迟，入院前未予及时补液，已发生严重休克者应采用在监护下快速补液的方法，以迅速纠正休克，减轻组织内脏缺血、缺氧性损害。3.2烧伤病人吸入性损伤发生率高、死亡率高，吸入伤后多系统器官衰竭发生早，病程进展快。主要因为烧伤早期休克尚未复苏，组织缺氧，加之肺脏受烟雾或热力等损害，进一步加重了组织器官的缺氧性损伤所致，因而吸入伤后多系统器官衰竭首先发生器官多为肺脏。本组10例其中

7、8例为肺脏；最早出现的症状是呼吸频率增快40次/min，继而发展为呼吸困难、缺氧，一旦发展为严重呼吸困难，单纯给氧对改善症状不甚明显。3.3多系统器官衰竭的病人早期可出现进行性低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒等表现，血氧分析结果PaO2<89.33kPa,PaCO2>44.8kPa，pH>7.457.50，A-aDO2增大，多系统器官衰竭后期，因气道内梗阻或肺本身损伤使CO2排出障碍，以及持续低氧血症，导致PaCO2增高，发生呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。3.4烧伤病人早期即有心肌器质性损害，是心功能不全的重要原因，故在休克治疗中应给予扶持心肌收缩功能、改善心肌营养和代谢等治

8、疗。3.5早期肠道营养有助于保护肠道屏障功能，改善肠道血流，防止肠源性感染。由于多系统器官衰竭病人治疗难度大、死亡率高、发病机理复杂。休克期过后，有吸入性损伤的病人易发生系统器官衰竭，如能早期发现、早期诊断及时治疗和细致的护理，多能转危为安，否则病情发展，可使病死率升高。4典型病例病人男，22岁，因热水烫伤全身24h入院，诊断为烫伤98%，深度51%，度47%。经抗休克，伤后24h血流动力学指标恢复正常，尿量平均102ml/h。伤后30h行四肢切痂，微粒皮移植术。术后体温不升，后经大剂量激素、抗生素、654-2联合冲击疗法，体温逐渐回升。伤后第5天开始出现高热、谵语、腹胀、呼吸困难，血糖增高(13.435mmol/L),动脉PO2逐渐降低达7.47kPa。胸片示两肺大片模糊阴影。伤后第8天行气管切开，机械呼吸支持，但出现少尿(300ml/天)，高钠(158mmol/L)、高氯(130mmol/L)、血Cr 220mmol/L,BUN 31.8m