临床科室医院感染管理考核标准

1、精选临床科室医院感染管理考核评分表（100分）考核日期： 年 月曰被考核科室：考核人姓名：考核项目考核标准分值（100100 分）考核方法扣分标准扣分说明得分消毒 隔离无菌 技术1 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。3 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4 4、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒， 每日更 换，使用前加火困水。5 5、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。6 6、 运送工具（担架、轮椅等）保

2、持清洁，每日消毒， 120120 每次接 送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理， 污染时随时消毒，记 录完整。7 7、 溶酶 24h24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配， 超过2h2h 后不得使用。8 8 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最 长不得超过 24h24h。9 9、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时 碘伏、酒精擦拭消毒 2 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径5cm5cm 消毒液 开启后有效期 1 1天。1010、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于3838现场查看资料一处 不符合扣 2 2 分精选270uW/cm70uW/

3、cmn。1111、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗 维护记录。1212、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后 悬挂晾干。1313、床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一 巾，一用一消毒。1414、 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清 洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序 止确，先期先用。1515、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口卓。1616、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。1717、六项指示卡粘贴在病历上1818、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。1919、 感染病人

4、与非感染病人分开安置，MDRMDR 病人无法单独安置 时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实 到位，有自查记录。手卫生1 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%100%洗手正 确率100%100%依从性达到医院目标值。2 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。3 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡 使用洗手液。4 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。5 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。1212现场查看提问一处 不符合扣 2 2 分精选6 6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。一次性 医

5、疗用品 医疗废物1 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂， 一次性医疗用品移除外包 装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前 先检查有无破损、漏气、有效期等。2 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。3 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现 象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。5 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。 感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 4848 小时。废弃的胎盘应 有数量和重量记录。6 6、 科室医疗废物

6、交接回收记录完整，月底及时交总务科。1212现场查看资料一处不符合扣 2 2 分医院感染监测1 1、 散发病例 24h24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时 立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报 告。2 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。3 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染 情况记录。4 4、 清洁手术切口感染率w1.5%1.5%。5 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、 危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。6 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细困耐药性、抗困药 物监控资料

7、，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析， 有整改措施，体现持续质量改进。1616现场查看资料一处 不符合扣 2 2 分精选7 7、每月 3 3 日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、 新生儿等）。8 8 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。组织 管理 1 1、 有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录， 感染控制手册记录完整。2 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。4 4现场查看提问一处 不符合扣 2 2 分在职教育1 1 科室每月组织医院感染知识学习 2 2 次，记录规范，有考试，有评 价，无代签名现象。2 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3 3、有科室年度医院感染知识培训计划。4 4、院感知识知晓率 100%100%现场考核提问相关知识，回答正确、完 整。8 8现场 查看 资料 提问一处 不符合扣 2 2 分职业 防护1 1、 掌握职业防护知识，执行标准预防。2 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即 上报、填表，并米