ESC急性肺栓塞指南解读

1、ESC急性肺栓塞指南解读急性肺栓塞治疗指南更新急性肺栓塞治疗指南更新n2000年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第）推出了第1版急性肺栓塞（版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗）诊断和治疗指南。指南。n2008ESC推出了第推出了第2版急性肺栓塞（版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。）诊断和治疗指南。n2014年年ESC年会上发布了第年会上发布了第3版版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，

2、更为实用，可操作性强。等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。急性肺栓塞的自然病程急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；天；10%患者死于患者死于APE症状出现后症状出现后1小时。小时。n5-10% APE 表现有休克或低血压；表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。的实验室证据。n90%死亡病例未治疗过，只有死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。死亡病例是被治疗过。nO.5-5%的被治疗过的的被治疗过的A

3、PE患者出现患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)n未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状APE患者或患者或DVT患者有患者有50%在在3个月复发。个月复发。n 年龄：年龄： PE发生的平均年龄是发生的平均年龄是62岁，岁，65%的的PE患者年龄大于患者年龄大于 60岁，岁，80岁以上人群发生岁以上人群发生PE发生率是发生率是50岁以下人群发生率岁以下人群发生率 的的8倍倍n 恶性肿瘤是是最常见的危险因素恶性肿瘤是是最常见的危险因素27%n DVT 或或 PE病史病史19% n 制动、手术史制动、手术史15%Clinical features in pati

4、ents with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.2013 May 17.Management of submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2010,122(11):1124-1129. n 强易患因素（强易患因素（OR10）；）；下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；3个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院；个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院；严重创伤；脊髓损

5、伤；严重创伤；脊髓损伤；既往既往VTE； n 中等易患因素（中等易患因素（OR 2-9）；）；膝关节镜手术；中心静脉置管；膝关节镜手术；中心静脉置管；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪；癌症、化疗；癌症、化疗；自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药；自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药； 感染、产后、血栓倾向感染、产后、血栓倾向 n 弱易患因素（弱易患因素（OR2）；）；卧床休息大于天；卧床休息大于天；糖尿病、高血压、肥胖；糖尿病、高血压、肥胖；老年人，长时间座位；老年人，长时间座位；腹腔镜手术；腹腔镜手术； n 不明原因的突发呼吸困难和低氧血症：不明

6、原因的突发呼吸困难和低氧血症：60-80%n胸痛：胸痛：40-50%n咯血：咯血：7-11%（三联征的发生率不足（三联征的发生率不足20%）n 晕厥；晕厥；19% （常是巨大肺栓塞、老年患者首发症状）（常是巨大肺栓塞、老年患者首发症状）n 窦性心动过速窦性心动过速30%n 不明原因的肺动脉高压不明原因的肺动脉高压n 动脉血气分析动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结 果可以正常果可以正常 n 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义）有较大的排除诊断意义, 其含量其含量 15%) 中危中危 + + (3-15) +

7、 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压(收缩压收缩压2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PTE开始）开始）长期治疗长期治疗急性急性PTEPTE推荐在第一天即启用推荐在第一天即启用VKAVKA+2008ESC APE诊断和治疗指南诊断和治疗指南（可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌

8、酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程2014ESC APE诊断和治疗指南诊断和治疗指南更新更新1：细化危险分层：细化危险分层新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。定患者危险分

9、层，进而决定下一步诊疗策略。对于高危患者，强调尽早行对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（溶栓治疗（B）。）。非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，明确诊断，后者可先行后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA。简化了肺栓塞严重指数评分（简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。

10、简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏肺部疾病、脉搏110次次/分、收缩压分、收缩压100mmHg和动和动脉血氧饱和度脉血氧饱和度90%这这6个项目，每项计个项目，每项计1分分 年龄年龄 55岁岁 分分 心力衰竭心力衰竭/肺部疾病肺部疾病 分分 肿瘤肿瘤 分分 脉搏脉搏110次次/分分 分分 收缩压收缩压100mmHg 分分 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90% 分分细化危险分层细化危险分层新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（

11、两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。步细化。推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（灌注治疗（C），首选溶栓治疗（），首选溶栓治疗（a B）对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（b C），也可推），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（bB）。）。 2014ESC APE诊断和

12、治疗指南诊断和治疗指南更新更新2：推荐新型口服抗凝药：推荐新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（代华法林用于初始抗凝治疗（B）。）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素

13、）；达比加群和依度沙班必须在急利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。性期胃肠外抗凝后才能应用。以上以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（A）。）。推荐新型口服抗凝药推荐新型口服抗凝药新指南对新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患者长期应用维生素者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南推

14、荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（aB）。）。此外，还提高了阿司匹林在此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（bB）。）。PE长期抗凝的目的；预防静脉血栓栓塞症（长期抗凝的目的；预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发。）复发。PE患者应至少接受患者应至少接受3个月抗凝治疗；个月抗凝治疗；PE患者接受患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同个月的抗凝治

15、疗停药后，复发的风险是相同 无限期抗凝治疗可使无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少的复发减少90%，但收益可部分被每年，但收益可部分被每年1%或更高或更高的大出血风险抵消；的大出血风险抵消；长期抗凝治疗长期抗凝治疗应因人而异，个体化原则应因人而异，个体化原则 1.部分病例的危险因素可短期内消除，如短期制动、创伤和手术等，抗凝治部分病例的危险因素可短期内消除，如短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗疗3个月个月 2.对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少3-6个月。个月。（停抗凝治疗前，反复查（停抗凝治疗前，反复查D-dim，均为阴性），均为阴性） 3.

16、合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝。合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝。 4.若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，终生长期抗凝。若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，终生长期抗凝。 当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不便超过当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不便超过VTE复发风险时，应停止复发风险时，应停止抗凝治疗。抗凝治疗。更新更新3：关注长期并发症：关注长期并发症CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并的长期并发症。据文献报告，发症。据文献报告，APE后前两

17、年内约后前两年内约0.1%9.1%的患者会演变为的患者会演变为CTEPH。对于对于APE抗凝治疗抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查患者筛查CTEPH（C）CTEPH的诊断需满足两个条件：右心导管术测量肺动脉平均压的诊断需满足两个条件：右心导管术测量肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉，肺小动脉锲压锲压15mmHg；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭

18、塞。成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。 APEAPE病例病例 n 患者患者 ，男性，男性，41岁。岁。 2014年年3月月24日下午入院。日下午入院。n 出现胸闷、心慌、气短，天，稍快走或登一出现胸闷、心慌、气短，天，稍快走或登一 楼就感心慌、气短。楼就感心慌、气短。3月月24日上午门诊查肺日上午门诊查肺CT；左肺上叶尖后；左肺上叶尖后 段少段少 许纤维灶，散在磨玻璃影（充许纤维灶，散在磨玻璃影（充气不良待排），两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。气不良待排），两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。查查Pro-BNP9000pg/ml。静息心电图显示；窦性心动过速（。静息心电图显示；窦性心动过

19、速（120130次次/分），前壁导联分），前壁导联ST段改变。考虑肺炎，心功能不全。段改变。考虑肺炎，心功能不全。n UCG（3月月26日）；右房、右室扩大，右室收缩功能减退，肺动脉增宽，日）；右房、右室扩大，右室收缩功能减退，肺动脉增宽， 重度肺动脉高压（重度肺动脉高压（75mmHg），少量心包积液。），少量心包积液。n 急查急查D-二聚体阳性，定量；二聚体阳性，定量；6.91mg/L （3月月25日）日）n高度怀疑肺栓塞，高度怀疑肺栓塞，26行肺行肺CT造影造影(CTPA) 入院心电图入院心电图（3/24/2014)3/24/2014)入院胸片入院胸片（3/24/201414)3/24/2

20、01414)肺动脉造影肺动脉造影（3/26/2014)3/26/2014)肺动脉造影肺动脉造影（3/26/2014)3/26/2014)CTPA；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺 段段 可疑肺梗死，右心扩大可疑肺梗死，右心扩大治疗经过治疗经过n 2014年年3月月26日下午日下午4点肺点肺CT造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓 塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大n收到肺收到肺CT造影结果的口头报告后，造影结果的口头报告后， 3月月26日下午日下午5点开始

21、溶栓治疗点开始溶栓治疗 n 溶栓治疗溶栓治疗 ； 肝素肝素3000u，静脉推注，静脉推注 rt-PA（爱通立）（爱通立）15mg在在30分钟内静脉滴完分钟内静脉滴完 rt-PA35mg在在90分钟内静脉滴完分钟内静脉滴完 肝素肝素12500u静脉滴注，静脉滴注，600u/h，维持，维持48小时小时n 低分子肝素低分子肝素0.4mg，皮下，皮下，bidn 华法林华法林2.5mg，qd 溶栓治疗后心电图溶栓治疗后心电图 凝血功能及凝血功能及D-二聚体变化二聚体变化 日期日期PTINRAPTTD-dimmg/L 2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8

22、624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.50 2014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17 2 2周后复查肺动脉造影周后复查肺动脉造影（4/8/2014)4/8/2014)CTPA；两侧肺动脉栓塞部分溶解；两侧肺动脉栓塞部分溶解治疗结果治疗结果n 治疗治疗2周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。nUCG（3月月28日）；肺动脉高压（日）；肺动脉高压（50mmHg）,n出院前出院前UCG（

23、4月月8日）；肺动脉高压（日）；肺动脉高压（30mmHg）n出院前华法林出院前华法林3.75mg，qd（INR 2.75)，n建议华法林长期服用；建议华法林长期服用； 1.出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声（考虑出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声（考虑 附壁血栓）附壁血栓） 2. 2012年年9月患肺炎合并胸腔积液，月患肺炎合并胸腔积液， 在我院呼吸科住院治疗在我院呼吸科住院治疗 两周两周，痊愈（回顾分析，也应该是肺栓塞），痊愈（回顾分析，也应该是肺栓塞）n2014年年4月月10日出院，建议每月复查超声，日出院，建议每月复查超声，6月复查月复查CTPA CTEPHCTEPH

24、病例病例 患者，男性，患者，男性，38岁，岁，2013年年4月月28日入院。日入院。2012年年2月起出现反复气急、咳嗽，偶有痰中带血丝，反复在外院就诊，肺月起出现反复气急、咳嗽，偶有痰中带血丝，反复在外院就诊，肺CT提示提示肺部感染，经抗感染、止血等治疗后症状仍反复。肺部感染，经抗感染、止血等治疗后症状仍反复。 2013年年4月月24日中山医院查日中山医院查D-dim 2.13mg/L，4月月28日肺动脉日肺动脉CT：肺动脉主：肺动脉主干及分支广泛栓塞干及分支广泛栓塞入院查心超提示肺动脉重度高压（收缩压入院查心超提示肺动脉重度高压（收缩压100mmHg）,右房右室扩大，三尖瓣轻右房右室扩大，三尖瓣轻到中度反流到中度反流予阿替普酶予阿替普酶50mg静脉溶栓，溶栓后先后低分子肝素、华法林抗凝，静脉溶栓，溶栓后先后低分子肝素、华法林抗凝，5月月2日复查心超提示肺动脉压仍重度增高（日复查心超提示肺动脉压仍重度增高（100mmHg）5月月6日复查肺动脉日复查肺动脉CTA示广泛性肺动脉栓塞。静脉溶栓效果不佳示广泛性肺动脉栓塞。静脉溶栓效