《实验场馆、专业实验室使用申请相关表格》2019校内

1、实验教学中心场馆、教室使用申请表实验场馆借用和专业教室特殊使用项目名称 申请原因使用类型课内教学 课外开放 （含课后练习）项目计划（可附单独 计划表）时间计划月日时至月日时申请小时小时预计成果创作作品 ;论文口；报告总结 ；展出、表演活动照片 ；申请人联系电话实验室名称使用设备需求参与人员门禁授权情况姓名：电话：一卡通：负责老 师签字部门负责人 签字管理人 签字实验室审核学院审批特殊实验室或长时间借用的审批成果归档备 注创作作品 ;论文 ；报告总结 ；展出、表演活动照片 ；年 月 日实验室 工作安排表（可根据实际情况增减岗位）1岗位负责老师学生联系电话岗位职责2主要负责3技术负责4灯光、视频5

2、音响、话筒安全负责7设施道具8清洁卫生910111213使用前交接卫生状况设施、设备情况情况说明签字备注1使用后检查交接3卫生状况设施、设备情况情况说明签字备注实验室使用安全责任告知书为了预防火灾及其它不安全因素，确保国家财产以及现场人员的生命安 全，根据中华人民共和国安全生产法 、中华人民共和国消防法 、公共 娱乐场所安全管理规定 ，特制订此安全责任告知书 。凡申请实验室使用 部门须知悉，并严格遵守以下规定：1、主办部门（使用方）负责人或活动负责人为活动安全责任人。2、进入实验室由使用部门负责人或活动负责人签署安全责任告知书 。3、进入实验室后，使用部门负责人或活动负责人有义务和责任将安全责

3、 任告知书的有关内容和规定告知每一个活动人员，以便大家自觉遵守。4、在使用过程中，如有危及人身安全的紧急情况下，实验中心有权采取一 切措施，停止作业或终止活动。5、严禁在实验室内吸烟，不得将食品和有色饮料带入实验室。6、严禁将易燃易爆等物品带入实验室。7、严禁在实验室内使用明火（包括蜡烛、吐火、冷烟火等） ；严禁在实验 室内使用电炉、压力容器、彩虹机等危险物品。8、严禁在实验室内使用电焊，切割等设备。9、使用部门自带灯具等电器设备必须符合国家安全标准，并提前告知。对 存在严重安全隐患的灯具等电器设备，实验室方有权责令使用方停止使用。10、动用实验室设备和接电前，必须经实验室有关人员许可，不得带

4、电作 业，不得进入贴有禁示标志的地方。11、严禁私自加灯、挂灯，吊挂的灯具等重物。12、严禁未经允许在墙面、桌面张贴宣传广告等。13、不得超负荷用电，不得擅自拉接临时电线。14、严格控制灯光等设备使用时间，一般情况下夏天使用8 小时应休息 2小时，冬天使用 10小时应休息 1 小时。15、严禁使用低燃点（如麦草等）材料制作的道具。16、严禁在消防通道上放置设备和其它物品。17、任何人不得随意挪用，搬离和损坏消防设施，不得在消防设施前堆放 杂物。18、使用部门每天使用完后，必须拔掉所有电源插头，切断总电源。19、使用完后，使用部门必须将舞台上各种纸屑、 木条等可燃物清理干净， 并带离实验室。20、服装、道具、物品应有专人管理，并在演出结束后带离实验室。21、严禁非工作人员进入设备控制室，严禁非工作人员操作各类摄像、舞 台设备。22、使用实验室设施、设备在进入实验室前必须经过培训，使用前完成检 查交接，如实备注实际情况，交接后如有损坏照价赔偿。23、严禁将授权门禁卡转交他人， 使用完毕后确保设备