克山病的心电图诊断

1、1克山病基本心电图诊断克山病基本心电图诊断平凉市疾病预防控制中心平凉市疾病预防控制中心2心脏特殊传导系统示意图本图可见窦房结形本图可见窦房结形成起搏后，迅速将成起搏后，迅速将冲动通过传导系统冲动通过传导系统传至心脏各部形成传至心脏各部形成心肌整体的电活动，心肌整体的电活动，然后心肌形成机械然后心肌形成机械性收缩性收缩本图可见窦房本图可见窦房结形成起搏后，结形成起搏后，迅速将冲动通迅速将冲动通过传导系统传过传导系统传至心脏各部形至心脏各部形成心肌整体的成心肌整体的电活动，然后电活动，然后心肌形成机械心肌形成机械性收缩性收缩3PQRSTP,QRS,T一组典型的心电图波一组典型的心电图波形是由下列各

2、波和波形是由下列各波和波段所构成：段所构成：P-QRS-T 4PTP-RQRSSTU51 1、P P波：反映心房肌除极过程的电位变化；波：反映心房肌除极过程的电位变化；2 2、P-RP-R间期：间期： 代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌 开始除极的时限；开始除极的时限；3 3、QRSQRS波群：波群： 反映心室肌除极过程的电位变化；反映心室肌除极过程的电位变化；4 4、T T波：波： 代表心室肌复极过程所引起的电位变化；代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5 5、S-TS-T段：段： 从从QRSQRS波群终点到达波群终点到达T T波起点间的一段水平线；

3、波起点间的一段水平线；6 6、Q-TQ-T间期：间期： 从从QRSQRS波群终点到达波群终点到达T T波终点间的时限；波终点间的时限；7 7、U U波：代表动作电位的后电位。波：代表动作电位的后电位。6正常心电图各波段正常值7 心电图的测量心电图的测量 测量参数 基本测量参数包括心率（RR间期），P波时限，PR（PQ）间期，QRS时限，QT（QTc）间期，平均心电轴等。除特殊要求外，振幅测量单位统一用毫伏（mV）表示；时间测量单位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。 891、心率的测量： n 测量P-P或R-R间期：测量若干个P-P或R-R间期（一般要求至少测量5个或5个以上），计算其平均值，代表

4、一个心脏激动周期的时间（单位：秒），长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率。10心律整齐心律整齐nHR=PP或或RR间期（间期（s）60心律不齐心律不齐1、先求平均的、先求平均的R-R间距，然后间距，然后平均平均的的R-R间距间距6011n2、HR=n3、6s（30个大格）中的个大格）中的R波个数，乘以波个数，乘以10或或10s 300R1-R612图2 常规心电图的波形组成和测量示意图132.振幅测量（电压） 在测量电压的时候，在测量电压的时候，向上的波向上

5、的波应自基线应自基线的上缘垂直量到波的顶点；测量的上缘垂直量到波的顶点；测量向下的波向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端。应自等电位线的下缘垂直量到波的底端。若为若为双向波双向波，上下振幅的，上下振幅的绝对值之和绝对值之和为其为其电压数值。电压数值。14nP波：波：从从P波的最高点量到基线上缘波的最高点量到基线上缘nQ波：波：从从q波顶点到波顶点到P-R段（基线）的距离段（基线）的距离nR波：波：R波顶点到波顶点到P-R段的距离段的距离nS波：波：S波顶点到波顶点到P-R段的距离段的距离nT波：波：T波电压，不能以波电压，不能以S-T段为标准，应段为标准，应以以P-R段段为准为准15正向

6、波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点 负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端测量测量P波振幅：参考波振幅：参考P波起始前的水平线波起始前的水平线测量测量QRS波群、波群、ST段、段、T波和波和u波振幅：参考波振幅：参考QRS起始部起始部的水平的水平16ST段移位的测量段移位的测量以以QRS起始部作为参考水平线，取起始部作为参考水平线，取J点后点后0.04s、0.06s或或0.08s处为测量点。处为测量点。 报告报告ST段移位时，应说明段移位时，应说明ST段移位类型与测量点段移位类型与测

7、量点17 3.时间测量（宽度）时间测量（宽度） n从波的起始部的从波的起始部的内缘量到终末部的内缘，内缘量到终末部的内缘，若为双向波，则应测量该波两个方向总若为双向波，则应测量该波两个方向总的时间。的时间。nP波：波：P波起点内缘量至终点内缘波起点内缘量至终点内缘nP-R间期：间期：P波起点到波起点到QRS波的起点波的起点nQRS间期：间期：以以Q Q波起点至波起点至S S波终点波终点nQ-T间期：间期：从从QRS波起点到波起点到T波终点波终点 1819平均心电轴平均心电轴 心室除极过程中的全部瞬间综合向心室除极过程中的全部瞬间综合向量，称量，称QRS平均心电轴。用以说明心室平均心电轴。用以说

8、明心室除极的平均电力方向与总趋势。除极的平均电力方向与总趋势。(既有大既有大小、又有方向的电位）小、又有方向的电位）20n1、目测法：根据肢体、目测法：根据肢体、 导联导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：方位：（一）测定方法（一）测定方法I I导联向导联向上上，IIIIII导联向导联向上上：正常正常心电轴心电轴I I导联向导联向下下，IIIIII导联向导联向上上：电轴：电轴右偏右偏I I导联向导联向下下，IIIIII导联向导联向下下：显著右偏显著右偏I I导联向导联向上上，IIIIII导联向导联向下下：电轴：电轴左偏左偏21222、振幅法测量方法

9、 n先测量出导联导联的QRS综合波群振幅。R波为正，Q与S波为负，分别算出其代数和，然后将代数和值在心电轴测定表上查出心电轴的度数。232、振幅法（查表法）、振幅法（查表法）振幅法测定心电振幅法测定心电轴轴24（二）正常值及分度（二）正常值及分度-30-30+120+120：正常心电轴：正常心电轴-30-30 -90-90：电轴左偏：电轴左偏+120+120 +180+180：电轴右偏：电轴右偏+180+180 +270+270：不确定电：不确定电轴轴25（三）临床意义（三）临床意义1 1、电轴右偏、电轴右偏 生理：青少年、儿童、瘦长型人生理：青少年、儿童、瘦长型人 病理：肺气肿、轻度右室肥大

10、病理：肺气肿、轻度右室肥大显著右偏：显著右偏：右室大、广泛心梗、左后分支传导阻滞右室大、广泛心梗、左后分支传导阻滞轻、中度右偏轻、中度右偏262 2、电轴左偏、电轴左偏 生理：矮胖型人、妊娠妇女生理：矮胖型人、妊娠妇女 病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊肿病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊肿显著左偏：显著左偏：左室大、左前分支传导阻滞左室大、左前分支传导阻滞轻、中度左偏轻、中度左偏273 3、不确定电轴、不确定电轴( (极度右偏）极度右偏）窦性心律（窦性心律（qRSqRS波正常）：正常、先心、波正常）：正常、先心、肺心、冠心肺心、冠心宽宽qRSqRS波：心率来源于心室波：心率来源于心室28心电图的诊断

11、 根据以上常规心电测量及心电图的发现与分析，首先要辨别该份心电图是为正常的或异常的。如有异常，则应结合临床发现与诊断的意见来考虑心电图的诊断。如曾作过心电图检查，应与上次比较对照后，再写出诊断意见，这样才能是心电图的诊断比较准确。应尽量避免只根据心电图孤立的诊断疾病；当然有些明确的心电图改变，如心房纤颤等当时即可明确诊断。但有时心电图的诊断也可与临床症状、体征不相符合，如二尖瓣狭窄的病人，就不一定有“二尖瓣型P”的心电图的改变，这时临床工作者仍应注意临床的诊断，不能以心电图无二尖瓣29心电图的诊断 型P的典型改变，就否定临床的诊断。因为病变程度的不同，反映在心脏的电学改变也有不同，何况心电图的

12、电学改变与解剖的或机械的改变就不一定完全符合，且心电图至今毕竟还是一个“经验的科学”，有些异常还不能很好地得到解释。此外，对可疑的心电图改变，可以写出“提示”或“可疑”、“考虑”等意见，如“提示右心室肥大”“可疑前间壁心肌梗塞”、“考虑心肌缺血型改变”。此时最好能附注意见，如“建议X线协助检查”、建议超声心动图进一步检查，“建议一周后复查心电图”等，目的是尽可能给病人解决问题，或给临床医师提供诊断的线索。30克山病的心电图诊断 经验证明心电图的改变是诊断克山病最简便、实用、可信的手段之一。所有的异常心电图在克山病病人中均可见到，虽然与其他心脏病的心电图改变不具有特异性，但心电图仍是对本病 诊断

13、的最重要的方法之一。克山病的心肌代谢障碍、损伤、坏死和纤维化的心电图以及由于病理改变而引起的传导阻滞和心律失常的心电图颇为多见。31n克山病的心电图改变主要有心肌损害、传导阻滞、心律失常和房室扩大。克山病诊断标准第六条中有八项规定：1.房室传导；2.束枝传导阻滞；3.ST-T改变；4.Q-T间期明显延长；5.多发或多源性室性早搏；6.阵发性室性或室上性心动过速；7.心房纤颤或心房扑动；8.P波异常（左、右房增大或两房负荷增大）32心肌损害nST-T改变nQ-T间期明显延长n低电压33心肌损害1、S-T段抬高， S-T段下降。2、T波高耸，低平和倒置。ST-T改变34ST-T改变，Q-T间期延长

14、35心肌损害Q-T间期延长0.52sQ-T间期明显延长Q-T间期延长是心室复机时间明显延长，S-T段延长，T波增宽。QT间期与心率有关，心率越慢则越长。心率为60100次/min时， QT间期的正常范围为0.32s0.44s。36nQ-T间期延长0.56s37心肌损害1、肢体导联R+S振幅的算术之和0.5mv2、胸导联R+S振幅的算术之和1.0mv低电压383940 克山病心电图低电压多为肢体导联低电压，部分病例胸前导联局限性低电压，提示灶性心肌损害。低电压在正常人的心电图中要检出率为1%，但克山病的心电图低电压多与心电图其他异常并存。41心律失常n心房纤颤n心房扑动n多发或多源性室性早搏n阵

15、发性室性或室上性心动过速42心房颤动诊断要点心房颤动诊断要点1.各导联中正常的P波消失，而代之以f波。2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分。3.R-R间期绝对不整，心室频率快慢不等，但在并发完全性房室传导阻滞时则为心室自律而整齐。4.心室率一般增快，但通常0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的方向相反；3.早搏之前无与其相关的P波；4.QRS波群之后,几乎都有完全的代偿性间歇，因室性激动很少能逆行上传，更少影响窦房结的节律。52室性早搏的诊断要点室性早搏的诊断要点5.5.心动过缓时，室性过早搏动可出现在两个正常心动周期之间，称为间插（间位）性室性过早搏动。

16、6.6.二联律：系心电图上每个正常心动周期后，即出现一个心室性过早搏动，形成二联为一组的波形。7.7.三联律：每两个心动周期之后，出现一个室性过早搏动，或每一个正常心动周期之后出现两个过早搏动，形成三联为一县组的波形。8.8.多源性心室性过早搏动：在心室的激动点不是一个，因此在同一导联中过早搏动的QRS综合波形态不一，多见于器质性心脏病患者或为洋地黄中毒所引起。53频发室性早搏频发室性早搏部分成二部分成二联律联律54频频发发室室性性早早搏搏提早出现的提早出现的QRS波群宽大波群宽大畸形，波前面畸形，波前面无相关的无相关的P波，波，时限成人时限成人0.12秒，小儿秒，小儿0.10秒，秒，T波与波

17、与QRS波群的方波群的方向相反；向相反； QRS波群之后波群之后,几乎几乎都有完全的代都有完全的代偿性间歇偿性间歇55成对室性成对室性早搏早搏56室性早室性早搏三联搏三联律律57阵发性室上性心动过速诊断要点阵发性室上性心动过速诊断要点1、QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 2、心室率：160250次/分 n看不清明显的心房活动时，统称之为阵看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速发性室上性心动过速 3、主要类型： n房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AVRTAVRT） n房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)(AVNRT)58阵发性室上性心动过速阵发性室上性心

18、动过速59室上性心动过速60室性心动过速诊断要点室性心动过速诊断要点定义：定义：连续连续3个或个或3个以上室性早搏形成的异个以上室性早搏形成的异位心律。位心律。心电图特征：心电图特征：1、频率多在、频率多在150250次次/分，节律可稍有分，节律可稍有不齐。不齐。2、QRS波群宽大畸形，时间波群宽大畸形，时间0.12s，T波波与与QRS主波方向相反。主波方向相反。3、如能发现、如能发现P波，且波，且P波频率慢于波频率慢于QRS波频波频率，率，PR无固定关系，可确诊。无固定关系，可确诊。61阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速发作前发作中发作后62传导阻滞n房室传导阻滞n束枝传导阻滞63房室传导

19、阻滞房室传导阻滞第一度房室传导阻滞诊断要点第一度房室传导阻滞诊断要点1.P-R间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，P-R间期超过正常最高值； 2.P-R间期大于按本人心率计算的正常P-R间期最高值（参考表1）。3.交界性心律：P-R间期大于0.12s，或R-P间期大于0.20s。4.P-R间期在心率大致相同的情况下,两次相差大于0.04s时（虽然P-R间期不大于0.20s）。5.心率缓慢时P-R间期正常，增快时（或在用阿托品后），P-R间期反见延长，超过原P-R间期的0.04s。 后两种现象（4、5）又称为“隐匿性一度房室传导阻滞”。 64P-R间期持续超过间期持续超过0.21秒秒第一度

20、房室传导阻滞第一度房室传导阻滞65房室传导阻滞房室传导阻滞第二度第二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.R-R间期逐渐缩短；3.长的P-P间期短于两个短P-P间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；5.房室传导比例一般2：1，比如32，43等。 66典型表现：典型表现：PR间期逐渐延长间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落波群周期性脱落67II度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（I型）型）68房室传导阻滞房室传导阻滞第二度第二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.在心室漏搏之前，P-R间期恒定；2.R-R间期

21、无明显变化；3.长的P-P间期为短P-P间期的整数倍；4.房室传导比例一般为21，31等。 6970房室传导阻滞房室传导阻滞完全性房室传导阻滞诊断要点完全性房室传导阻滞诊断要点1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律，P-R间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。71完全性房室传

22、导阻滞完全性房室传导阻滞72完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞73房室传导阻滞的临床意义：房室传导阻滞的临床意义： 房室传导阻滞常见于药物的影响时，如应用洋地黄或奎尼丁等时，或在各种心肌炎、风湿活动期、冠心病、迷走神经张力过度及先天性心脏病等时，可以是暂时性，也可以是永久性。一度及二度型房室传导阻滞，其阻滞程度较轻，二度型及完全性房室传导阻滞则较重，容易发生心率过慢、心脏停搏、心室扑动或心室纤颤，引起急性心脑综合征（阿-斯氏征）。74束支传导阻滞束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞诊断要点完全性右束支传导阻滞诊断要点1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于

23、0.09秒；2.QRS波型的改变：V1或V3R呈rSR型或上升部切迹、粗钝宽大的R型波，V5的S波宽钝、错折。导联及aVL导联S宽钝、错折。3.S-T及T波的改变：R或R形的导联，S-T段压低，T波倒置；具有粗钝宽大S波的导联，S-T抬高，T波直立。75束支传导阻滞束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞诊断要点完全性右束支传导阻滞诊断要点4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.05秒；5.常见电轴右偏；合并右室肥大时，RV115mm。6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒。76完全性右束支传导完全性右束支

24、传导阻滞阻滞导联及导联及aVL导联导联S宽钝、错宽钝、错折。折。QRS时时间延长大间延长大于于0.12秒秒成人大于或成人大于或等于等于0.12秒，秒，年长小儿大年长小儿大于于0.10秒，秒，婴儿等于或婴儿等于或大于大于0.09秒；秒；77V1导联呈导联呈rsR型型V5导联导联S波粗波粗钝、错折钝、错折完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞78束支传导阻滞束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞诊断要点完全性左束支传导阻滞诊断要点1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒。2.QRS波形的改变：V5或V6呈宽大而有切迹的R波，或平顶粗钝的R型波，V1

25、或V3R呈rS或QS型波；横位心时在、aVL导联呈宽大而有切迹的R型波；垂位心时在、aVF呈宽大而有切迹的R型波，、aVL导联呈QS型波或rS型。79束支传导阻滞束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞诊断要点完全性左束支传导阻滞诊断要点3.S-T段及T波改变：凡呈宽大切迹的R波导联，S-T压低、T波倒置，呈现QS型波或rS型波的导联出现S-T段抬高，T波直立。4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.04秒。5.不完全性左束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒。 80完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞QRS时间延长

26、，成人大于时间延长，成人大于0.12秒，年长小儿大于秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿秒，婴儿等于或大于等于或大于0.09秒。秒。 V5或或V6呈宽大而有切迹的呈宽大而有切迹的R波，或平顶粗波，或平顶粗钝的钝的R型波，型波，V1或或V3R呈呈rS或或QS型波型波,横位心时在横位心时在、aVL导联导联呈宽大而有切迹的呈宽大而有切迹的R型波型波81束支传导阻滞束支传导阻滞左前分支阻滞诊断要点左前分支阻滞诊断要点1.额面QRS平均电轴显著偏左：3090，一般在-60左右。2. QRS在、aVL导联中呈qR型，q波小于0.02秒，、VF导联呈rS型，在导联中无深的S波。3.R波顶峰在导联中，先于在aVF

27、和导中，亦即VAT在、VF、导联中逐次延长，且波幅亦为依次逐渐增高（RRVF（1）n常见于二尖瓣病变，称为常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型二尖瓣型P波波88左心房肥大、aVR、aVL导联导联P波增波增宽，超过宽，超过0.11秒；秒；P波多呈双峰型，波多呈双峰型，第二峰常较第第二峰常较第一峰大，峰间一峰大，峰间距大于距大于0.04秒；秒； V1导联中导联中P波波电压增高，超电压增高，超过过2毫米，呈双毫米，呈双向波，终末负向波，终末负向部分明显增向部分明显增宽，宽，V1导联中导联中P波终末电势波终末电势(PtfV1)增大。增大。 8990右心房肥大右心房肥大-肺型肺型P波波nP波尖锐高耸，在、a

28、VF导联表现最为突出，V1导联可呈双向。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。91右房扩大诊断要点右房扩大诊断要点 1.、aVF导联中P波高尖，P较低，PaVL倒置，PV1双相，PV4、5、6直立。2. P波的特点主要为尖高，电压达2.5毫米以上，而加宽不明显。3. V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；4. P波时间仍在正常范围内。 心脏扩大心脏扩大92、aVF导联中导联中P波高波高尖尖,直立直立,达达0.25mv以上以上,加宽不明显加宽不明显右心房肥大93右心房肥大9495心脏扩大心脏扩大左室肥厚的诊断要点左室肥厚的诊断要点 1.QRS波群电压的改变 (1)RV5或RV6电压超过25毫米； (2)RV5+SV1综合电压超过40毫米(女性超过35毫米) (3)R导电压超过15毫米； (4)R+S超过25毫米； (5)RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米2.QRS间期及室壁激动时间的变化 (1)QRS间期延长超过0.10秒； (2)V5或V6的室壁激动时间延长，超过0.05秒；96心脏扩大心脏扩大左室肥厚的诊断要点左室肥厚的诊断要点 3.ST-T改变 (1) V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超过 0.50毫米，T波