临床生化室内质量控制操作程序

1、临床生化室内质量控制操作程序【目的】：检测、控制生化室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作检测结果的一致性。【该SOP变动程序】：本标准操作程序的变动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经生化组组长、科主任签字后生效。【要求】：1、操作本仪器的人员都应熟悉本程序。2、每天至少做一次室内质控监测，与普通标本同时测定，失控结果要及时分析处理。【方法】：1、分析前质控1.1、人员培训：、检验人员的培训：在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质量控制的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解， 并在质量控制的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质量控制工作的技术骨

2、干。、标本采集、运送人员的培训：对护理人员标本采集步骤 规范、采集技术培训与考核和送检工作的指导以确保血液采集、 送检符合要求，以免影响检验结果的准确性。1.2、冻干质控物的复溶和分装：购买一批质量好、有效期长（从 使用开始，至少1年有效）的质控物。、生化仪采用Randox室内质控品（中值），根据质控品说 明书的要求，用去离子水 5ml复溶后（至少30分钟以上），用子 弹头塑料管分装，每只 0.5ml放在-20 C冻存，两周内有效，以 后每天解冻一只作为当天的质控物。、血气仪采用专为 CCX配置的外质控1、2、3水平，使用 前用手指按住两端混匀，切勿给安瓿加温。1.3、试剂选择 剂必须使用经国

3、食药监械批准的产品。1.4、仪器质控为使仪器保持最佳工作状态应建立维护和校正仪器的标准操作程序（SOP,所要控制的仪器包括移液管（配制质控血清） 、冰 箱（贮存试剂、质控血清）、日立HITACHI7180全自动生化分析 仪、罗氏全自动生化分析仪、 Nova Stat Profile PHOX 血气分 析仪。、移液管：配质控血清加入溶剂（水）量的准确性直接影响实验结果，采用经计量检定并在检定周期内的移液管，需严格按照要求在规定的环境条件下使用，期间应用称重法检查：吸取 刻度指示量的水，万分之一天平称重后计算吸量是否准确，应在± 10% 内；、冰箱：每日检查冰箱（低温冰箱所示的温度和实测

4、温度 是否一致）温度是否在控制范围内，允许有土 1C的误差；、日立HITACHI 7180自动生化分析仪、罗氏自动生化分析 仪、Nova Stat Profile PHOX 血气分析仪质量控制详见其操作维护规程。1.5、标本的采集、类型、病人准备、运输与保存（详见各项目的作业指导书）的质量控制。、 采血器械的标准化带有标准针头的真空促凝管进行采 血。、米血体位和米血时间控制临床统一卧位采血；除特殊检验项目或急诊外， 一律早晨空腹采 血。严禁在输液的手臂上采血或在输液时采血， 以免影响测定结 果。、采血步骤的质量控制（避免标本采集不当造成溶血）溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，其干

5、扰机理有三种，一是血细胞高浓度组分逸出，使测定结果增高；二是 Hb对分光光度测定中吸光度的干扰，溶血能引起可见光谱的短 波长处（300nm-500nn）测定吸光度明显增高；三是细胞成分对 化学反应的干扰。避免溶血要规范采血步骤， 熟练采血技术。溶血标本原则上要拒 收并通知临床重新采血送检 （特殊情况无法拒收时，应在报告单 上注明"溶血"字样，提醒医生注意）。、 标本送检时间的质量控制集后应尽快送检（具体按照 标本采集手册的要求）。2、分析中质控（生化常规项目）2.1、设定靶值和标准差（SD）新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少 20

6、次质控测定结果，对数据进行离群 值检验（剔除超过3SD外的数据），计算出平均数和SD,以此均 值作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下1个月室内质控物的靶值 进行室内质量控制；1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起， 计算累积平均数，以此累积的平均 数作为下1个月靶值。重复上述操作过程，连续 3至5个月。以 最初20个数据和35个月在控数据汇集的所有数据计算的累积 平均数和SD作为质控品有效期内的靶值和 SD,并以此作为以后 室内质量控制图的中心线和 SD2.2、绘制质控图及记录质控结果根据质控品的靶值和 SD绘制Levey-Jennings控制图，将原始质 控结果记录在质控

7、图表上，保留打印的原始质控记录。2.3、质控方法（规则）的应用将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。生化检验采用的质控规则：12s、41s等参见附录1。2.4、失控后的处理措施：、失控情况处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据 违背了质控规则，应填写失控报告单，上交生化室组长，由组 长做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的 决定。242、失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪 器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质 控标本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的 那批

8、患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致产生 失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测 定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控 的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患 者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测 定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号 时，可以采用如下步骤去寻找原因：（1）立即重测定同一质控品， 此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细地操作，以 查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶 然误差，则重测的结果应 在允许范围内（

9、在控）。如果重测结果 仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。（2）新开一瓶质控品， 重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶 质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（3）进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色 杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。另外还要检 查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范 围，则进行下一步。（4）重新校准，重测失控项目。用新的校准 液校准仪器，排除校准液的原因。（5）请专家帮助。如果前五步 都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪 器

10、或试剂厂家联系请求他们的技术支持。2.5、室内质控数据的管理、每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存 档保存，存档的质控数据包括：、当月所有项目原始质控数据。、当月所有项目质控数据的质控图。、 当月的失控报告单（包括违背哪一项失控规则，失控 原因，采取的纠正措施）。、 每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所 有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：、当月所有测定项目质控数据汇总表。2.522、所有测定项目该月的失控情况汇总表。、室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、 变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与

11、 以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明 显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标 准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。3、分析后的质量控制（包含应用事例）3.1、认真审核测定结果认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要环节。审核结果主要是对异常结果的分析取舍，如对以下情况的判断。、假性结果、酶类多项增高、个别降低接近零值，往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽， 应检查反应曲线加以判断。、葡萄糖、碳酸氢根过低，同时钾离子过高，往往是标本 未经分离放置时间过长所致。、LDH AST总蛋白升高，ALT升高不明显，丫 -GT、胆红素下降，往往提示标本严重溶血。、过低值、负值的肌酐、尿酸结果往往提示黄疸血清标本。、多项分析结果过低，往往提示标本稀释或由于标本中有 纤维蛋白凝块、吸样针部分堵塞加样不足所致。对上述异常结果，要认真分析复查，必要时与临床取得联系，重新米血送检。另外，对于经常检查的病员要充分利用计算机的储存和查询功 能，对比前后的测试结果，对某些急诊检验项目，如血钾、血 糖、血钙等，遇到特别异常结果要与临床医师及时取得联系， 以便对病员进行紧急处置。3.2、血液标本测定完毕，应在室温至少保