儿童支气管哮喘诊疗和防治指南

1、儿童支气管哮喘诊疗和防治指南内容内容 支气管哮喘的定支气管哮喘的定义义 儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断诊断 儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级 儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗儿童儿童哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理儿童哮喘病例分享儿童哮喘病例分享支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准（哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者）

2、：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或或)清晨清晨发作或加剧发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解1.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、

3、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（哮喘诊断标准（2）：无典型症状者）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效支气管舒张试验阳性；吸入速效 2 2受体激动剂后受体激动剂后15min15min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量增加增加1212抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服抗哮喘

4、治疗有效：使用支气管舒张剂和口服( (或吸入或吸入) )糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1-1-2 2周后，周后，FEVFEV1 1增加增加1212一一 最大呼气流量每日变异率最大呼气流量每日变异率( (连续监测连续监测1-21-2周周)20)205 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘 有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘

5、症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性识别出高危持续性哮喘患儿的重要性 8080以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3 3岁前岁前持续性哮喘的持续性哮喘的肺功能损害肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期 早期干预早期干预有利于疾病的控制有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1项主要危险因项主要危险因素或

6、素或2项次要危险因素项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗规范治疗主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据儿童喘息的诊断性治疗和评估儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显

7、减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期缓解，必须定期(36个月个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是儿

8、童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（诊断依据（1 14 4项为诊断基本条件）：项为诊断基本条件）：咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和周，常在夜间和( (或或) )清晨发作或加重，以清晨发作或加重，以干干咳为主咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和( (或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率

9、( (连续监测连续监测1 12 2 周周)20)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性哮喘诊断和评估的相关检查哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测肺功能检测 有助于哮喘确诊有助于哮喘确诊 对于对于FEVFEV1 1正常预计值正常预计值7070的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性性 对于对于FEVFEV1 1 2d/周或周或2d/周但周但多次出现多次出现有有2次次/周周有有正常预计值或正常预计值或本人最佳值的本人最佳值的80%在任何在任何1周周内出现前述内出现前述1项特征项特

10、征2-3次次/年年未控制未控制在任何在任何1周周内出现内出现3项项 “部分控制部分控制”中的特征中的特征3次次/年年哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短气短走路时走路时说话时说话时休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式讲话方式能成句能成句成短句成短句说单字说单字难以说话难以说话精神意识精神意识可有焦虑、烦躁可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌

11、活动及三凹征常无常无可有可有通常有通常有胸腹反常运动胸腹反常运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫双相响亮、弥漫双相减弱及至消失减弱及至消失脉率脉率略增加略增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则奇脉（奇脉（kPa）不存在不存在 80608060或治疗效应维持或治疗效应维持2h88,可能有紫绀可能有紫绀呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.920.90儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗治疗的目标治疗的目标达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持正常活动，包括运动能力使肺功能水

12、平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡防治原则防治原则防治原则：防治原则：越早越好越早越好长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合治疗包括：治疗包括：急性发作期：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发防止症状加重和预防复发，并做好自我管理，并做好自我管理5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案0.95

13、12h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患儿病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状体格检查：轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善1h内疗效差内疗效差 病史：高危患儿病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO25岁岁5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁丙酸倍丙酸倍氯米松氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟丙酸氟替卡松替卡松100 250100 200500500500500布地奈德布地奈德雾化

14、悬液雾化悬液250 50010001000控制药物：吸入糖皮质激素（控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率控制药物：控制药物：白三烯调节剂白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药），国内主要用药）和和白三烯合成酶（白三烯合成酶（5-脂氧化酶脂氧化酶）抑抑制剂制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适适用于无法应用或不愿使用用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患或伴过敏性鼻炎的患儿；可儿

15、；可部分部分用于用于运动诱发性支气管痉挛运动诱发性支气管痉挛与与ICS联合联合治疗中重治疗中重度度持续持续性哮喘患儿性哮喘患儿，可以减少糖皮质，可以减少糖皮质激素激素的剂量，并提高的剂量，并提高ICS的疗效的疗效有证据有证据表明表明LTRA可减少可减少2-5岁岁间歇间歇性哮喘性哮喘患儿患儿的病毒诱发性的病毒诱发性喘息喘息发作发作目前临床上目前临床上常用的制剂为常用的制剂为孟鲁孟鲁司特司特钠片钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型控制药物：吸入型长效长效2受体激动剂受体激动剂（L

16、ABA）包括沙美特罗和福莫特罗包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童岁儿童哮喘的联合治疗哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA控制药物：控制药物：茶碱茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其

17、尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用使用控制药物：控制药物：长效口服长效口服2受体激动剂受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状可明显减轻哮喘的夜间症

18、状由于其由于其潜在的心血管和神经肌肉的潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长不良反应，不主张长期使用期使用对运动诱发性支气管痉挛对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用几乎无预防作用控制药物：控制药物：全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用期使用控制药物：控制药物：抗抗IgE抗体

19、抗体对对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿控制药物：控制药物：抗过敏药物抗过敏药物 口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限替芬等对哮喘的治疗作用有限 有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状控制药物：控制药

20、物：变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应敏反应(过敏性休克过敏性休克)和哮喘严重发作和哮喘严重发作缓解药物：缓解药物：短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林有沙丁胺醇和特布他林

21、可吸入给药或口服、静脉或透皮给药可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的缓解哮喘急性症状的首选首选药物，适用于所有药物，适用于所有儿童儿童哮喘。也哮喘。也可可作为作为运动运动性性哮喘的预防药物哮喘的预防药物口服给药：口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：缓解药物：全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：早期加用口服或静脉糖皮质激素适

22、用于： 哮喘急性发作时病情较重哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿患儿缓解药物：缓解药物：茶碱茶碱具舒张气道平滑

23、肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘的重度哮喘使用时应在使用时应在ECG监测下使用监测下使用缓解药物：缓解药物：其他药物其他药物抗菌药物抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗免疫调节剂免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药中药儿童哮喘吸入装置的选择儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置吸入装置适用年龄适用年龄吸入方法吸入方法注意点注意点压力定量气雾剂压力定量气雾剂(pMDI)7岁岁缓慢地深吸气缓慢地深吸气(30L/min或或35s)随后屏气随后屏气10s吸吸ICS后必须漱口后必须漱口pMDI加储雾罐加储雾罐各年龄各年龄同上，需重复吸药多次同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电同上，避免塑料储雾罐静电的影响，的影响，5岁岁快速深吸气快速深吸气(理想流速理想流速为为60L/min)吸吸ICS后必须漱口后必须漱口雾化器雾化器各年龄各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气深吸气选用合适的口器