冠心病心绞痛中医诊疗指南释义

1、冠心病心绞痛中医诊疗指南释义目 录为何要规范临床诊疗行为？u以冠心病心绞痛的以冠心病心绞痛的CPGCPG为范本，分析中华中医药学会内科为范本，分析中华中医药学会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织制订的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考制订的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考 中医内科常见病诊疗指南中医内科常见病诊疗指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南制定方法证类方剂专家共识法心血瘀阻丹参饮或桃红四物汤痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤阴寒凝滞 瓜蒌薤白桂枝汤 气阴两虚生脉散 心肾阳虚金匮肾气丸 证类心血瘀阻治法活血化瘀，通络止痛方剂

2、丹参饮或桃红四物汤用药桃仁10g，丹参15g，川芎10g，赤芍10g，红花10g，生地黄15g，砂仁（后下）10g，檀香10g加减痛甚，加延胡索10g，乳香10g，郁金12g ；兼气虚，加党参15g，太子参12g，黄精15g，黄芪30g ；兼气滞者，加柴胡12g，香附12g，紫苏梗12g中成药复方丹参片、银杏叶胶囊、中医内科常见疾病诊疗指南心血瘀阻证证类痰浊痹阻治法化痰泻浊，宣痹通阳方剂瓜蒌薤白半夏汤用药瓜蒌15g，薤白10g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，杏仁10g加减兼热，加黄连9g，栀子12g，滑石9g ；兼气滞，加香附12g，郁金12g ；痰浊重，加薏苡仁12g，泽

3、泻15g；兼脾胃气虚，加茯苓15g，白术12g，党参12g ；寒湿盛，加白芥子9g，干姜6g中成药二陈丸中医内科常见疾病诊疗指南痰浊痹阻证证类阴寒凝滞 治法温通心阳，开痹散结方剂瓜蒌薤白桂枝汤 用药瓜蒌1030g，薤白10g，桂枝10g，白酒50ml，荜茇510g，高良姜510g加减兼瘀血，加红花、桃仁、丹参各12g ；兼肾阳不足，加巴戟天、淫羊藿各12g ；寒邪较重，改高良姜12g，荜茇12g，加细辛3g ；兼心肺气虚者，加人参（单煎）、黄精各12g，黄芪30g中成药冠心苏合丸、苏合香丸中医内科常见疾病诊疗指南阴寒凝滞证证类气阴两虚治法益气养阴，通络止痛方剂生脉散用药黄芪1530g，党参10

4、g，麦冬10g，五味子510g，丹参1530g，红花10g，三七粉（冲服）3g加减兼失眠心烦，舌红少苔，合用酸枣仁汤；兼胸脘满闷，咳唾痰浊，舌苔厚腻，合用二陈汤；兼肝郁气滞，合用四逆散；瘀血重，加乳香10g，没药10g中成药生脉饮、天王补心丹中医内科常见疾病诊疗指南气阴两虚证证类心肾阳虚治法温补心肾方剂金匮肾气丸用药桂枝10g，淡附片（先煎）10g，生地黄12g，山萸肉10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，三七粉（冲服）3g加减水湿内盛，加茯苓30g，车前子（包煎）30g ；肾阳虚盛，加巴戟天、淫羊藿、牛膝各10g ；痰瘀痹阻，加瓜蒌、薤白、桃仁、红花各12g，法半夏6g中成药金匮肾气

5、丸、桂附理中丸中医内科常见疾病诊疗指南心肾阳虚证 优 点n 分证用药相对简单，利于临床应用n 选用了一些常用药物及剂量n 价格便宜的药物,未用有毒及副作用大的药物n 便于医师掌握，患者易接受u缺少证据级别和推荐强度 u指南未标明服药的时间及疗程及缺少患者煎药及服药注意事项缺 点中医内科常见病诊疗指南中医内科常见病诊疗指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南中医循证临床实践指南中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南制定方法证侯用药循证医学方法寒凝血瘀 苏合香丸 气滞血瘀 血府逐瘀汤 心血瘀阻 冠心号方/血府逐瘀汤痰浊内阻 瓜蒌薤白半夏汤 气虚血瘀保元汤合冠心号方气阴两虚生脉散心肾阴虚左

6、归饮阳气虚衰参附汤合右归饮/参附龙牡汤 证类寒凝血瘀 治法温阳散寒，活血化瘀方剂苏合香丸用药白术、香附、诃子、白檀香、安息香、沉香、丁香、荜茇、龙脑、苏合香油、乳香等加减若胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白白酒汤加减，瓜蒌、薤白、白酒等。若寒凝心脉者，用当归四逆汤加减，当归、大枣、通草、炙甘草、桂枝、细辛、芍药等。若阴寒痼结者，用乌头赤石脂丸加减，蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂等。中成药冠心苏合丸、宽胸气雾剂中医循证临床实践指南寒凝血瘀证证类气滞血瘀 治法心散温通，行气活血方剂血府逐瘀汤用药当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、牛膝等加减若气滞心胸者，用柴胡舒肝散加减，柴胡、香附、陈

7、皮、川芎、枳壳、芍药、甘草等。若血瘀气滞者，用丹参饮加减，丹参、檀香（后下），砂仁（后下）等。中成药速效救心丸、复方丹参气雾剂、血府逐瘀胶囊中医循证临床实践指南气滞血瘀证证类心血瘀阻治法活血化瘀、通脉止痛方剂冠心汤号方/血府逐瘀汤用药丹参、赤芍、川芎、红花、降香等/当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、牛膝等加减无中成药精制冠心片、血府逐瘀胶囊/口服液中医循证临床实践指南心血瘀阻证证类痰浊内阻治法通阳泄浊、豁痰开结方剂瓜蒌薤白半夏汤用药瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓等加减若痰浊上逆者，用枳实薤白桂枝汤加减，枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌等。若痰浊偏热，内结胸中者，用小陷胸汤加

8、减，瓜蒌、黄连、半夏等。中成药无中医循证临床实践指南痰浊内阻证证类气虚血瘀治法益气活血止痛方剂保元汤合冠心号方用药人参、黄芪、甘草、肉桂、丹参、赤芍、川芎、红花、降香等加减若血瘀甚于气虚者，用四君子汤合桃仁红花煎加减，人参、白术、茯苓、炙甘草、桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归等。中成药舒心口服液、补心气口服液、通心络胶囊中医循证临床实践指南气虚血瘀证证类气阴两虚治法益气养阴、活血通络方剂生脉散加减用药人参、麦冬、五味子等加减气阴两虚兼脉结者，用炙甘草汤加减。炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣等中成药心通口服液中医循证临床实践指南气阴两虚证证类心

9、肾阴虚治法滋阴补肾、养心安神方剂左归饮加减用药熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸等加减阴虚血瘀者，用左归饮合桃红四物汤加减。熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等中成药滋心阴口服液中医循证临床实践指南心肾阴虚证证类阳气虚衰治法益气温阳、活血通脉方剂参附汤合右归饮加减用药人参、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂等临证加减 阳气欲脱之危候，用参附龙牡汤。红参、熟附片、煅龙骨、煅牡蛎等中成药右归丸中医循证临床实践指南阳气虚衰证 优 点u运用循证医学方法，集合专家经验达到共识， 给出用药的证据级别和推荐强度u中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。

10、煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方 便病人配合汤药服用中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南缺 点u部分方剂、药物使用不当：寒凝血瘀证中选用了苏合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等大辛大热且有毒之药u证候间存在重叠，交叉：病证分类过于繁琐复杂，且重复过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴两虚与心肾阴虚中医循证临床实践指南中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗方案制定方法证侯用药专家共识法痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤心阳不振 参附汤合右归饮 气阴两虚

11、 生脉散合炙甘草汤寒凝心脉 当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤 心血瘀阻血府逐瘀汤气滞血瘀血府逐瘀汤心气亏虚保元汤合归脾汤气虚血瘀补阳还五汤 证类痰浊痹阻治法化痰泄浊、通阳散结方剂瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减用药瓜蒌12g，薤白12g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓30g，枳实10g，竹茹12g，白术12g加减如兼气虚甚者，加生黄芪30g，党参15g；痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻者，加黄连6g，竹沥10g；兼偏瘫、麻木、舌颤抖者，加天竺黄10g，竹沥10g，僵蚕12g，地龙6g；兼胸闷如窒，绞痛阵发，舌暗紫或有瘀斑者，加当归12g，桃仁12g，红花12g，丹参15g。中成药 镇心痛口服液、心通口服液冠心病心

12、绞痛中医诊疗方案痰浊痹阻证证类心阳不振治法温阳宣痹、通络止痛方剂参附汤合右归饮加减用药红参（另煎兑服）6-9g，制附子（生煎）12g，白术15g，熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸12g，杜仲12g，菟丝子12g，鹿角霜6g，当归12g加减如兼大汗淋漓、脉微欲绝者，加生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g；兼胸痛遇寒加剧者，加荜茇12g，高良姜12g，细辛3g；兼胸胁胀痛，善叹息者，加降香（后下）12g，檀香12g，延胡索12g；兼尿少、浮肿者，加茯苓30g，猪苓15g中成药心宝丸冠心病心绞痛中医诊疗方案心阳不振证：心宝丸证类气阴两虚治法益气养阴，通脉止痛方剂生脉散合炙甘草汤加

13、减用药西洋参（另煎兑服）10g，麦冬15g，五味子12g，炙甘草10g，桂枝9g，生地黄12g，阿胶（烊化）12g，大枣12g加减兼唇舌紫暗，胸痛甚者，加丹参15g，山楂15g，三七粉（冲）3g；兼心悸、心烦、失眠者，加酸枣仁30g，柏子仁12g；心悸、气短、疲倦乏力者，加黄芪30g，山药15g中成药生脉胶囊冠心病心绞痛中医诊疗方案气阴两虚证证类寒凝心脉治法温通心阳，散寒止痛方剂当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸加减用药桂枝10g，当归12g，芍药9g，细辛3g，干姜6g，薤白10g，瓜蒌12g加减兼唇舌紫暗，脉涩者，加降香（后下）12g，檀香12g，乳香12g，没药12g；兼苔白厚腻，

14、脉滑者，加菖蒲12g，胆南星12g，苍术15g，莱菔子30g；兼气短，动则加重者，加人参（另煎兑服）10g，炙黄芪30g中成药活心丸、麝香保心丸、苏冰滴丸冠心病心绞痛中医诊疗方案寒凝心脉证证类心血瘀阻治法活血化瘀，通脉止痛方剂血府逐瘀汤加减用药桃仁12g，红花12g，当归12g，赤芍药12g，川芎10g，生地黄12g，牛膝15g，桔梗12g，柴胡12g，枳壳12g加减若胸痛剧烈者，加延胡索12g，全蝎6g；若胸闷善太息者，加沉香6g，檀香12g；兼畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加细辛3g，桂枝12g，高良姜12g；兼心悸气短，动则加重者，加用党参15g，黄芪30g中成药血府逐瘀口服液（胶囊、丸）、复

15、方丹参滴丸（片）、银杏叶口服液（片、胶囊）、心脑康胶囊、舒胸片冠心病心绞痛中医诊疗方案心血瘀阻证证类气滞血瘀治法理气活血，通络止痛方剂血府逐瘀汤加减用药柴胡10g，枳壳12g，香附12g，陈皮9g，赤芍药12g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，当归12g，生地黄12g，川牛膝15g，桔梗12g加减兼苔腻者，加苍术12g，佩兰12g，砂仁（后下）12g；兼心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮12g，黄连6g；兼便秘者，加当归12g，枳实12g，火麻仁12g；兼胸闷、心痛明显者，加生蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）12g中成药心可舒片、精制冠心颗粒、冠心丹参片、保心宁片冠心病心绞

16、痛中医诊疗方案气滞血瘀证证类心气亏虚治法补气养心止痛方剂保元汤合归脾汤加减用药党参15g，生黄芪30g，炒白术12g，茯苓15g，木香10g，当归12g，远志9g，陈皮10g加减兼唇舌紫暗者，加丹参12g，当归12g；兼口渴咽干，心烦失眠者，加酸枣仁30g，麦冬15g，玉竹12g；兼心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连6g，野菊花12g中成药补心气口服液冠心病心绞痛中医诊疗方案心气亏虚证证类气虚血瘀治法益气活血、通络止痛方剂补阳还五汤加减用药生黄芪30g，川芎15g，当归尾15g，桃仁12g，红花12g，赤芍药15g，地龙12g，山药15g，郁金12g加减若气短、疲倦乏力甚者，加人参（另煎兑

17、服）10g；胸痛时作，唇舌紫暗、脉涩明显者，加水蛭3g，乳香12g，没药12g；兼胸痛遇寒加重，四肢不温者，加荜茇12g，细辛3g，桂枝10g中成药舒心口服液、通心络胶囊、养心氏片、正心泰片冠心病心绞痛中医诊疗方案气虚血瘀证 优 点u 证侯全面，体现了单因素证候和复合证候。在临证时可以对号入座，便于使用u中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。药物加减详细，注重舌脉诊病，使临证操作简单易行冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗方案缺 点冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医临床诊疗指南编制建议编写方法建议 四诊合参确立主要证候重视舌脉厘清证候要素线性和复杂性相结合CAD发病的多因素注重五

18、脏相生相克理论CAD与心、肾最密切辨证与理化检查指标相结合与心率、动脉造影等检查相结合编写内容建议中医诊断l临证时除了针对冠心病的治疗外，还要针对相应症状进行治疗l例如胸闷者加山茱萸、刘寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲黄、徐长卿等编写内容建议治疗用药厘清主要症状靶向选定 l血脂高者，加红花、三七 粉、赤芍、丹参等活血 化瘀，改善微循环，降低血脂l血尿酸高者加白花蛇舌草泽兰、泽泻、车前草利尿泄浊，排泄尿酸编写内容建议治疗用药探究现代药理选择用药 l 对于毒副作用大、名贵药材、价格昂贵药物尽量避免推荐，以免引起医疗纠纷不要给患者造成经济及精神负担 首选简、便、廉、验药编写内容建议治疗用药l治疗时根据五脏相

19、生相克理论，选择用药母子双调，几个脏腑兼治：如肝火盛者泻其子，如选用生栀子、莲心等药，也可滋肾水降肝火 编写内容建议治疗用药多靶点多途径用药 手诊：手诊：心脏彩超：心脏彩超：面诊：面诊：舌诊：舌诊：2022-3-6中国中医科学院临床所50论治讲究虚实祛痰化瘀 调肾阴阳实证 从痰论治 温胆汤虚证 从肾论治 杞菊地黄汤2022-3-6中国中医科学院临床所51痰瘀互结证舌脉 苔腻脉滑 舌紫脉涩主症 闷胀刺痛 唇青口粘兼症 头重身困 呕恶痰多方药 祛痰化瘀 温胆通窍处方 竹茹 枳壳 云苓 陈皮 丹参 川芎 莱菔 水蛭2022-3-6中国中医科学院临床所52气阴两虚证舌脉 舌红少苔或舌淡苔薄，脉沉细或结

20、代主症 隐痛阵作，气短乏力，五心烦热 兼症 眩晕耳鸣，惊悸潮热，纳差脘胀 方药 益气养阴 生脉归脾处方 人参 生芪 麦冬 黄精 仙鹤草 白芍 当归 三七粉 2022-3-6中国中医科学院临床所53阴阳失调证舌脉 舌胖苔白 沉迟尺弱主症 胀痛腰痠 形寒手热兼症 面白肿胀 乏力自汗方药 调肾散寒 杞菊瓜蒌处方 杞果 生地 瓜蒌 薤白 桂枝 蛇床 槲寄 角霜2022-3-6中国中医科学院临床所54处方的五个原则不能有有毒或毒副作用大的药品。一定要有调理脾胃的药。一定要有引经药。要注意药物寒热的平衡，寒热温凉的平衡。通利二便，给邪以出路。2022-3-6中国中医科学院临床所55通腑渗毒 润肠 草决 瓜蒌 莱菔 桃仁 栀子 苁蓉 首乌 腹皮 白菊花配全当归利尿 云苓 苡仁 泽泻 泽兰 车前 桑皮 不留行 蛇舌草2022-3-6中国中医科学院临床所56胸痹心厥 三参饮 参类 丹参 苦参实证 胆星 竺黄 瓜蒌 薤白 莱菔 泽兰 丹皮 苏木虚证 鹤草 生芪 扁衣 黄精 麦冬 白芍 槲寄 蜜根 2022-3-6中国中医科学院临床所57胸痹心厥三大合并症胸痹心厥三大合并症 中西医配合明显提高抢救成功率 2022-3-6中国中医科学院临床所58心源性休克 闭证 静滴 醒脑静 清开灵 针刺 人中 内关 太冲 鼻饲 竹沥水脱证 静滴 参附针 参麦针 艾灸 神阙 内关