心电图诊断讲稿

1、心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。心脏电激动所产生的微小电流可通过人体组织传导至体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形目标掌握心电图检查的操作。学会分析诊断正常心电图与常见异常心电图(窦性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室传导阻滞)及室扑、室颤等恶性心律失常；心肌缺血的心电图诊断；急性心肌梗塞心电图诊断。l要求：l掌握导联线连接方法l掌握正常心电图诊断l 3.掌握急性心肌梗塞诊断和演变规律l 4.掌握常见心律失常的心电图诊断l 5.熟悉心房、心室肥大心电图诊断l 6.了解心肌梗塞定位诊断第一节心电图产生原理第一节心电图产生原理（一）心肌细胞

2、的电位变化规律心肌细胞生物电变化是由K、Na、Cl、Ca等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外的电位变化。1. 极化阶段极化阶段的心肌细胞处于静息状态。膜外带正电荷，膜内带负电荷，数量相等的相对恒定状态称为极化状态。探查电极描记出一水平线。2. 除极阶段除极过程：心肌细胞某个部位受到一定强度刺激时,离子跨过细胞膜，引起细胞内外电荷的交换，膜电位由极化状态下的内负外正状态迅速逆转为内正外负状态。这一转变即为心肌细胞的除极过程。 （一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律除极状态： 已除极部位膜外带负电荷，邻近未除极部位的细胞膜外仍带正电荷，两者之间形成一

3、对电偶。沿着除极方向，总是电源在前(正电荷)，电穴在 后(负电荷)。电流从电源流向电穴,并沿 着一定的方向迅速扩展,直至整个心肌细胞完全除极。 将探查电极面对电源，便描记出一个向上的波形，面对电穴，便描记出一个向下的波形。 除极过程非常迅速，故描记出高而窄的波形。除极完毕后，细胞膜外暂无电位变化，电流曲线回至等电位线。3.复极阶段复极过程: 心肌细胞完成除极后，在经过多种离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞膜逐渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极。 细胞内外两侧的电位差由外负内正状态变为外正内负状态。各种离子基本恢复除极前的分布状态。 复极过程与除极过程方向一致。因沿复极方向总是电穴

4、在前，电源在后，故描记的复极波方向与除极波方向相反。复极状态： 探查电极面对电穴，描出一个向下的波形，面对电源，描记出一个向上的波形。 复极过程较除极过程缓慢，历时约300ms，描记出的曲线为圆体。 复极完毕后，电位差消失，电流曲线回至等电位线。 临床心电图检查不是把电极置于心肌细胞膜内或膜外，而是置于体表来测定心脏产生的电位变化。因此，单个心肌细胞在除极和复极过程中，膜内外的电位变化与临床心电图不同。 由于正常人心室除极是从心内膜向心外膜推进，而复极是从心外膜向心内膜推进的，故心电图检查所记录到的复极波方向与除极波主波方向一致。1.心电向量 心肌细胞在除极、复极时可产生电偶。电偶 两极的电荷

5、数量聚集的越多，则两极间的电位 差（电动势）就越大。电偶的大小就是电偶电 动势的大小。电偶的方向是由电穴指向电源。 电偶既有数量大小又有方向，故称为心电向量。 箭头的方向代表电偶的方向，箭杆的长度代 表电偶电动势的大小。 除（复）极时产生的心电向量分别称为除极、 复极向量。除极向量的方向与除极方向一致， 复极向量的方向与复极方向相反。2.瞬间综合心电向量 心脏在除极和复极过程中，每一个瞬间有无数个心肌细胞同时发生除极或复极，产生许多不同的心电向量。用向量综合法归并为瞬间的综合向量，称为瞬间综合心电向量。每一心动周期的心电活动，可用一系列顺序出现的瞬间综合心电向量来表达。（二）心电向量概念（二）

6、心电向量概念l心脏是立体器官，他所产生的瞬间综合向量在空间上朝向四面八方。l循序连接所有瞬间心电向量的箭头所形成的环形轨迹，即为立体心电向量环。心脏收缩一次可以形成心脏收缩一次可以形成三个主要的心电向量环三个主要的心电向量环心房除极产生P环。心电图上为P波。心室除极产生QRS环。心电图上为QRS波。心室复极产生T环。心电图上为T波。导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连的记录心电图的电路连接方法。标准十二导联系统:v肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avFv胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、

7、V4、V5、V6 肢体导联肢体导联双极肢体导联双极肢体导联左手接正极（黄色）右手接负极（红色）左脚接正极（绿色）右手接负极（红色）左脚接正极（绿色）左手接负极（黄色）加压单极肢体导联加压单极肢体导联aVR 右上肢接正极（红色）aVL 左上肢接正极（黄色）aVF 左下肢接正极（绿色）负极均为其它两肢共同连接而成。（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2与V4连线之中点V4：左第五肋间锁骨中线处V5：左腋前线上与V4同一水平V6：左腋中线上与V4同一水平胸导联胸导联（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系附加导联：作为12常规导联的补充。18

8、导联：12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,正后壁、右心室心肌梗塞时多采用。（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系导联轴导联轴 每一导联正负两极间的假想连线，称为该导联的导联每一导联正负两极间的假想连线，称为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。轴，方向由负极指向正极。 将右臂左臂左腿设想为一个以心脏为核心等边三角形的三个顶点，中心电端位于三角形的中心，即构成Einthoven. 为表明6个导联轴之间的方向关系，将导联的导联轴平衡移动，使之与aVR aVLaVF 的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。作用：作用：测定额面心电轴测定额面心电轴判断肢体导联心电图波形判

9、断肢体导联心电图波形肢体导联的导联轴及 额面六轴系统胸导联的导联轴系统胸导联的导联轴系统作用：作用：判断胸导联心电图波形判断胸导联心电图波形 以中心电端为中心，探查电极侧为正，其对侧为负胸导联的导联轴系统胸导联的导联轴系统第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据心电图记录纸上横向坐标可以检测各波的宽度，即时间。每小格距离为1.0mm，采用25mm/s的纸速时，则横坐标上1.0mm的距离等于0.04s。纵向距离代表电压，计算各波幅的高度与深度。输入定准电压为1mV10mm时，每一小格0.1mV。第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据1、电压的测量选基线平稳、波形

10、清晰的波形测量。向上波的电压，一律从基线上缘垂直地量至波峰；向下波的电压，一律从基线下缘垂直地量至波谷。第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据2、时间的测量 向上波取基线下缘转折点，向下波基线上缘转折点，分别作为测量宽度或间期的起和终。3、S-T段位移的测量测量ST段移位时，以QRS起始部作为参考水平线，通常取J点后60ms或80ms处为测量点，测出该点ST段上/下缘距对照基线上/下缘的垂直距离。(1) 规则心率= 60（-间期） 次/分或用专门的心率尺直接读出。(2)不规则心率：数3秒内P波或R波数 X 20 数6秒内P波或R波数 X 104 4、心率的测量、心率的测量1.

11、规则心率60（-间期）次/分或用专门的心率尺直接读出。（五）心率的测量（五）心率的测量心率的计算37(3)目测心率 先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，.4 4、心率的测量、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，.4 4、心率的测量、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格

12、为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，.4 4、心率的测量、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，. 平均QRS电轴指心室肌除极产生的最大的QRS综合向量在额面上的方向与大小。 临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。 平均心电轴国内标准：0+90正常范围 。其中+30+90电轴无偏移 +300电轴轻度左偏0-30电轴中度左偏 -30-90电轴重度左偏+90 +180电轴右偏 +90+120电轴轻度右偏+120+18

13、0电轴显著右偏+180-90电轴重度右偏5 5、心电轴的测量、心电轴的测量 查表法按导联和导联QRS波群正负波群的代数和的两个数据，心电轴表中直接查得。5 5、心电轴的测量、心电轴的测量（2）目测法：5 5、心电轴的测量、心电轴的测量（1）作图法：（3）查表法：按、导联QRS波群正负值代数和的两个数据，从心电轴表中直接查得。（4）临床意义：左偏：见于横位心、左室肥厚、左前分支阻滞。右偏：见于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滞。心脏钟向转位：指心脏循长轴发生顺时或逆时针方向的转动。心脏钟向转位的判定：正常过渡导联在V3导联位置上顺钟向转位：过渡区图形出现在5，位置上。逆钟向转位：过渡区图形出现在，位

14、置上48第三节正常心电图波形特点和正常值第三节正常心电图波形特点和正常值正常的心电图由P波、QRS波、T波、U波及P-R间期和S-T段组成。1、P波为心房的除极波(代表左右心房除极)I、II、avF、V4-6 、avR时间0.12”，振幅：肢导0.25mv，胸导 0.2mv2、P-R间期从P波起点至QRS波群的起点，时限0.120.20”。3、QRS波群心室的除极波，时限.0.06”0.10”。第一个向下的波称Q波，第一个向上的波称R波；第二个向下的波称S波，第二个向上的波称R波。3、QRS波群V1V6 R 逐渐，S波逐渐V1、V2rS、V5、V6 qR qRs Rs RV1 R/S1，V3或

15、V4 R/S=1，avR主波向下RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF同导R波1/107、Q-T间期从QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 心率60100次/分，Q-T时期，0.32”0.44”。心率快，Q-T间期短。8、U波在T波之后0.02”0.04” 出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，机制目前尚不清。方向：与T波一致。U波明显 ：血钾过低。QRS波幅 5mm用英文大写字母表示。QRS波幅 5mm用英文小写字母表示。61（1 1）产生机制）产生机制正常右心房比左心房早除极，除极结束也较左心房早。左心房肥大使左心房的除极延迟，进而延长了整个心房

16、的除极时间。1.1.左心房肥左心房肥大大 P波增宽0.12s，常呈双峰型，峰间距 0.04s，后峰高于前峰。以、aVL 导联明显。 （称为二尖瓣型P波）（2 2） 心电图特征心电图特征 V1导联P波常呈正负双向，PtfV1-0.04mms。（负向P波时间振幅） P/P-R段1.6，提示左心房肥大。66右房肥大右心房肥大右心房肥大（1 1）产生机制）产生机制正常右心房除极早于左心房，当右心房扩大，其除极时间也可能延长一些，但不应延长到左心房除极完毕。P波尖锐、高耸，肢导联P波（尤其、 aVF导联）电压0.25mV。（称为肺型P波）V1、V2导联P波直立 电压0.15mV，若P波呈双向时，其振幅的

17、算术和0.20mV。P波时间正常，0.12s。（2 2）心电图特征）心电图特征3 3、左房及右房双房肥大、左房及右房双房肥大 多见于风湿性心脏病或较严重的先天性心脏病，早期的左向右分流发展成肺动脉高压，致使双心房肥大。心电图特征兼有左、右心房肥大的心电图表现即： P波高大、增宽成双峰型， 电压0.25mV，时间0.12sP波电压：P、avF0.25mV，V10.25mVP波时间： =0.12sptfV1=-0.06mm.SQRS电压：RV5或RV6 2.5mvRV5+SV1 4.0mv(男) 3.5mv(女)RavL 1.2mv，RavF 2.0mv，RI 1.5mv， RI+SIII 2.5

18、mvRavL+SV3 2.8mv（男）或 2.0mv（女） QRS时限：0.10”0.11”电轴左偏 -30S-T波：与主波方向相反T波：低、双或倒，S波为主的导联T73计分法： 1.左室电压增高 3 （分） 2.ST-T改变 未用洋地黄 2 用洋地黄后 1 3.QRS电轴左偏-15o 30o 1 4.左房扩大：PtfV1 -0.04s 1 5.QRS时间0.09s 1 6.左室壁激动时间0.04s 1 总分5分，诊断为左室肥大，4分为可以左室肥大QRS电压：RV1+SV5 1.05mv 1.2mv (重症)R avR 0.5mvV1 R/S1,V5 R/S 1avR R/S或R/q 1QRS

19、时限0.10”0.11”电轴右偏90S-T波：右胸导联压低T波：倒、双向（）（2）心电图特征：右心室电压增高：胸前导联 Rv1 0.7mV或 R/S1或 Rv1 + Sv5 1.05mV 1.2m（重）肢导联 RaVR 0.5mV或 R/Q1 心电轴右偏+90o +110o （重） ST-T改变：V1 、V2、 ST段下移 T波方向倒置。 右心室高电压伴有ST-T改变称右心室肥大伴劳损。阳性指标越多准确性越大。 心室肥大心室肥大双侧心室肥大双侧心室肥大心电图诊断较困难，可有以下形式： 左、右心室均等肥大，因其综合心电向量部分相互抵 消，心电图大致正常。 若以一侧肥大明显，则表现该侧心室肥大的心

20、电图。 显示左、右心室肥大的特征。 一、心电图类型（一） T波改变1.心内膜下心肌缺血：对应导联出现高大的T波2.心外膜下心肌缺血： 对应导联T波倒置3.T波低平或双向：心脏双侧对应部位心内膜下心肌均缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时, T波低平或双向。（二） ST段改变心内膜下心肌缺血时，表现为ST段下移0.05mV；心外膜下心肌缺血时，表现为ST段抬高0.10.3mV。ST段下移有三种类型上斜型下移下斜型下移水平型下移二、临床意义 典型心绞痛：ST段压低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或T波倒置。 慢性冠状动脉供血不足：持续恒定的ST改变（水平或下斜型下移0.05mv）和/或T波倒置

21、，低平，正负双向 。 （2）变异性心痛： ST段抬高而伴有高耸T波 （3）慢性冠状动脉供血不足： 与典型心绞痛相似，一般变化较轻 绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。心电图的特征性改变及演变规律是确定心肌梗死诊断的主要依据。（一）基本图形 可先后出现缺血、损伤和坏死三种改变。 1、“缺血型”改变： T波高耸或倒置 2、“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高3、“坏死型”改变：向坏死区的导联出现异常Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS波。（二）心肌梗死的图形演变及分期 分为超急性期、急性期、近期和陈旧期1、超急性期梗死数分钟至数小时.高大T波，ST段斜型抬高，无Q波

22、。及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。2、急性期开始于数小时，持续到数周，是演变过程。T波降低异常Q波ST弓背向上抬逐渐下降T波倒置逐渐加深3、近期梗死后数周至数月，以坏死及缺血图形为主要特征。ST段基本回复基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。4、陈旧期急性心肌梗死后3-6个月，ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平，恒定不变，Q波存在或变小、消失。l缺血性T波改变较常见，诊断的特异性较差l损伤性ST段弓背抬高，诊断的特异性较强l典型的坏死型Q波较可靠的诊断的依据l三种改变同时存在，诊断的可靠性更大左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下

23、壁（多数）主要根据坏死图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出定位诊断前间壁：V1 V3侧壁：I、avL、V5、6前壁：V3 、V4 （V5) 后壁：V7、8、9广泛前壁：V1 -5 、I、avL下壁：II、III、avF右心室：V3R-V5R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死超急性下壁心肌梗塞亚急性下壁心肌梗塞急性心内膜下心肌梗塞99第七节心律失常第七节心律失常 心律失常的概念： 心律失常是指心脏激动的频率、节律、起源部位，传导速度与激动次序的异常。l自律性l兴奋性(应激性)l绝对不应期; l相对不应期; l易损期;l超常期;l反应期;l传导性缓缓病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦性心动过

24、速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦性心律不齐窦性心律不齐 指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称早搏。 是最常见的心律失常。 最常见室性期前收缩，其次是房性期前收缩，交界性期前收缩少见。 发生机制：折返激动、触发活动、异位节律点兴奋增高。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )代偿间歇代偿间歇期前收缩之后的长间歇不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇配对间期与代偿间歇之和正常心动周期的两倍完全性代偿间歇完全性代偿间歇配对间期与代偿间歇之和正常心动周期的两倍110代偿不完全：期前收缩前后二个窦性P波间距短于正常P-P间距的2倍代偿完全：期前收缩前后二个窦性

25、P波间距等于正常P-P间距的2倍（1.）房性期前收缩房性期前收缩心电图特征：（A.） 提前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同（B. ) PR间期0.12S (C.) P波后的QRS波群形态多正常 (D.) 大多数房性早搏呈不完全性代偿间歇。正常心电图112(2.)房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩心电图表现：心电图表现： 提前发生的QRS波群与逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前(PR0.12s)之中或之后 (RP0.2OS)，QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。交界性期前收缩（早搏）呈三联心律交界性期前收缩（早搏）呈三联心律逆行逆行P波位于波位于QRS

26、波群之后波群之后(RP0.12S， T波方向多与主波方向相反。 (C.) 完全性代偿间歇。 RR R R RRRR共同特点：、提前出现的一个（或两个）异位节律，常因干扰下一心动周期的正常节律而出现一段较长的代偿间歇。、每分钟期前收缩次数多于5次者称为频发性期前收缩。、同一导联中期前收缩具有2种或2种以上形态，并有联律间期不等，称为多源性期前收缩（联律间期是指提早出现的QRS波群与前一个窦性QRS波群起点之间的距离）。、如1次正常+1次期前收缩或2次正常+1次期前收缩分别称为二联律或三联律。交界性期前收缩（早搏）呈三联心律、如连续出现3次或3次以上的期前收缩称为短阵性心动过速。6、如同一部位的期

27、前收缩，在前后出现的时间上有倍数关系，而正常节律间没有固定的偶联时间，称为并行心律型期前收缩。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )122pppppppppp心电图表现：心电图表现： （A）提早出现P连续3次 ( B.) 心房率约为150-200次/分 ( C.) P波形态与窦性不同，II、III、AVF通常直立(1)自律性房性心动过速自律性房性心动过速 心电图表现：心电图表现： ( A.) 心房率约为150-200次/分 ( B.) P波形态与窦性不同，II、III、AVF通常直立 ( C.) 常出现II度I型或II型房室传导阻滞，常2:1房室传导 ( D.) P波之间等电线存在(房扑时消失)

28、 (E.) 发作开始时心率逐渐加速2:1房室传导房室传导pppppppppp 心电图表现：心电图表现： (A). 心率150-250次/分，节律规则 (B). QRS波群形态与时限正常，如发生室 内差异性传导时 QRS波形态异常 (C). P波逆行(II、III、AVF倒置)，或埋藏 于QRS波群内或 位于其终末，P波与 QRS波保持恒定关系 (D). 起始突然正常心电图逆行逆行P波位于波位于QRS波群之后波群之后(RP QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与R

29、R间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律 房室传导阻滞房室传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞束支阻滞束支阻滞束支阻滞束支阻滞完全性右束支阻滞完全性左束支阻滞、左、右束支传导阻滞、左、右束支传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻左后分支传导阻滞滞、左前、左后分支传导阻滞、左前、左后分支传导阻滞由于心房与心室之间存在附加的传导旁路，激动通过旁路快速下传，提早到达心室的某一部分，并使之预先激动，称为预激综合症。预激综合症预激综合症( (W-P-W)W-P-W)根据QRS波方向不同分为：A型（左侧旁路）V1V6导联主波向上。B型（右侧旁路）V1、V2导联主波向下，V5、V6导联主波向上。C型 预激部位在右室前侧壁 V1、V2导联主波向上，V5、V6导联主波向下