儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准及儿童鼾症诊疗策略

1、儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准及儿童鼾症诊疗策略慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 概述概述 急性扁桃体炎反复发作或因隐急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一是临床上最常见的疾病之一什么是慢性扁桃体炎？什么是慢性扁桃体炎？扁桃体扁桃体 结构结构 腭扁桃体腭扁桃体, ,为淋巴上皮器官为淋巴上皮器官扁桃体为淋巴组织构成，扁扁桃体为淋巴组织构成，扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内，形成小梁（支桃体组织内，形成小梁（支架）架） 小梁之间有许多淋巴滤泡，滤小梁之间有许多淋巴滤

2、泡，滤泡中有生发中心泡中有生发中心慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 病因及发病机制病因及发病机制 链球菌和葡萄球菌链球菌和葡萄球菌主要致病菌主要致病菌 发病机制：发病机制： 1. 1.急性炎症反复发作急性炎症反复发作，扁桃体隐窝内细菌繁殖，扁桃体隐窝内细菌繁殖， 上皮上皮坏死，细菌与炎性渗出物堆积，隐窝引流坏死，细菌与炎性渗出物堆积，隐窝引流 不不畅畅 2. 2.继发于急性传染病及鼻腔、鼻窦等邻近组织器继发于急性传染病及鼻腔、鼻窦等邻近组织器 官官感染感染 3. 3.与自身变态反应有关与自身变态反应有关反反复复炎炎症症致致扁扁桃桃体体隐隐窝窝引引流流不不畅畅慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 症状症状 反复发作

3、咽痛、易反复发作咽痛、易感冒感冒，或或伴有扁伴有扁桃体源全身性疾病的症状桃体源全身性疾病的症状 扁桃体过度肥大，可引起呼吸困难、扁桃体过度肥大，可引起呼吸困难、吞咽困难吞咽困难及言语含混不清及言语含混不清 咽咽部不适或口臭部不适或口臭阵发性咳嗽，咽部异物感阵发性咳嗽，咽部异物感消化障碍，头痛乏力等消化障碍，头痛乏力等慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 体征体征 扁桃体慢性充血，挤压时隐窝口可扁桃体慢性充血，挤压时隐窝口可有有 黄、白色干酪黄、白色干酪样分泌物溢出样分泌物溢出 扁桃体大小不一，表面可见瘢痕扁桃体大小不一，表面可见瘢痕 颌下淋巴结肿大颌下淋巴结肿大扁桃体肿大扁桃体肿大 分为三度分为三度III

4、III肿大肿大慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 并发症并发症风湿性关节炎风湿性关节炎 风湿热风湿热风湿性心脏病风湿性心脏病肾小球肾炎肾小球肾炎 目前认为其形成原理为目前认为其形成原理为IIIIII型变态反应型变态反应慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 并发症并发症 询问询问病史病史 扁桃体炎扁桃体炎引起全身性并发症者多有反复急性发作史，引起全身性并发症者多有反复急性发作史，“病灶病灶” ” 感染感染即通过急性发作而表现出来即通过急性发作而表现出来，例如，例如肾炎患者，每当肾炎患者，每当扁桃扁桃 体体发炎后，尿液内即出现明显异常发炎后，尿液内即出现明显异常实验室检查实验室检查 测定血沉、抗测定血沉、抗O O、血清

5、黏蛋白、心电图等有助于诊断、血清黏蛋白、心电图等有助于诊断慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 治疗治疗1.1.保守保守治疗治疗 适合适合不愿或不能接受不愿或不能接受手术手术 者者，可给予加强体育锻炼，可给予加强体育锻炼， 增强免疫力药物等增强免疫力药物等2.2.手术手术治疗治疗扁桃体切除术扁桃体切除术 分为剥离术及挤切术，目前以施行剥离术居多分为剥离术及挤切术，目前以施行剥离术居多扁桃体切除术扁桃体切除术 适应症适应症 慢性扁桃体炎反复急性发作，或多次并发扁桃体周围脓肿慢性扁桃体炎反复急性发作，或多次并发扁桃体周围脓肿 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能 扁

6、桃体由于慢性炎症已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变扁桃体由于慢性炎症已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联有关联 扁桃体角化症及白喉带菌者，保守治疗无效时扁桃体角化症及白喉带菌者，保守治疗无效时 扁桃体良性肿瘤扁桃体良性肿瘤 不明原因长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时不明原因长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时扁桃体切除术扁桃体切除术 两大两大适应症适应症 反复咽痛、发热反复咽痛、发热 睡眠打鼾睡眠打鼾扁桃体切除术扁桃体切除术 适应症适应症 需要注意的是，儿童慢性扁桃体炎常有扁桃体肥大，需要注意的是，儿童慢性扁桃体炎常有扁桃体肥大，但扁桃体肥大不一定是慢性炎症的

7、结果，也可为生理但扁桃体肥大不一定是慢性炎症的结果，也可为生理性肥大性肥大 因此需严格把握手术适应症因此需严格把握手术适应症国外最新诊疗指南国外最新诊疗指南 儿童慢性扁桃儿童慢性扁桃体炎手术体炎手术治疗标准治疗标准 20112011年年美国指南美国指南 来自来自 美国耳鼻咽喉头颈外科学会（美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAOAAO- -HNSHNS） 儿童鼾症的诊疗策略儿童鼾症的诊疗策略 20122012年年美国指南美国指南 来自来自 美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP） 两者两者均基于充分的循证医学证据而提出均基于充分的循证医学证据而提出儿童慢性扁桃体炎手术治疗儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准

8、标准 2011美国指美国指南南 美国每年有美国每年有 530,000 530,000 儿童因为反复发作的慢性扁桃体炎儿童因为反复发作的慢性扁桃体炎 或或鼾症鼾症 而接受扁桃体切除术而接受扁桃体切除术该指南主要针对慢性扁桃体炎症反复发作的情况，而未将该指南主要针对慢性扁桃体炎症反复发作的情况，而未将扁桃体炎引起小儿鼾症及全身其他器官变态反应疾病的情扁桃体炎引起小儿鼾症及全身其他器官变态反应疾病的情况归算在内况归算在内儿童慢性扁桃体炎手术切除的标准儿童慢性扁桃体炎手术切除的标准标准（标准（3项）项）定义定义咽痛反复发作的频率咽痛反复发作的频率近近1年中最少年中最少7次，或近次，或近2年中每年最少年

9、中每年最少5次，或近次，或近3年中年中每年最少每年最少3次次其他临床特征其他临床特征除咽痛外，每次急性发病至少伴发如下特征中的一项：除咽痛外，每次急性发病至少伴发如下特征中的一项：发热超过发热超过38.3；颈部淋巴结炎（淋巴结压痛或单颈部淋巴结炎（淋巴结压痛或单个淋巴结直径超过个淋巴结直径超过2cm）；）；扁桃体表面脓性分泌物；扁桃体表面脓性分泌物；细菌培养细菌培养A组乙型溶血性链球菌阳性组乙型溶血性链球菌阳性病史记录病史记录每次急性发病时应有咽痛及伴发临床特征的病历记录；每次急性发病时应有咽痛及伴发临床特征的病历记录；如果病情符合但未完全记录，一般建议继续观察如果病情符合但未完全记录，一般建

10、议继续观察12个月个月后决定是否手术（病历记录的重要性）后决定是否手术（病历记录的重要性）标准（标准（3项）项）定义定义咽痛反复发作的频率咽痛反复发作的频率近近1年中最少年中最少7次，或近次，或近2年中每年最少年中每年最少5次，或近次，或近3年中每年中每年最少年最少3次次其他临床特征其他临床特征除咽痛外，每次急性发病至少伴发如下特征中的一项：除咽痛外，每次急性发病至少伴发如下特征中的一项：发热超过发热超过38.3；颈部淋巴结炎（淋巴结压痛或单个颈部淋巴结炎（淋巴结压痛或单个淋巴结直径超过淋巴结直径超过2cm）；）；扁桃体表面脓性分泌物；扁桃体表面脓性分泌物；细细菌培养菌培养A组乙型溶血性链球菌

11、阳性组乙型溶血性链球菌阳性病史记录病史记录每次急性发病时应有咽痛及伴发临床特征的病历记录；如每次急性发病时应有咽痛及伴发临床特征的病历记录；如果病情符合但未完全记录，一般建议继续观察果病情符合但未完全记录，一般建议继续观察12个月后决个月后决定是否手术（病历记录的重要性）定是否手术（病历记录的重要性）儿童鼾症（儿童鼾症（OSAHS）定义定义OSAHS OSAHS 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征低通气综合征 指儿童睡眠过程中上气道频繁发指儿童睡眠过程中上气道频繁发生部分或全部堵塞，扰乱正常通生部分或全部堵塞，扰乱正常通气和睡眠结构而引起一系列病理气和睡眠结构而引起一系列病理生理

12、变化的疾病生理变化的疾病儿童儿童OSAHS病因病因扁桃体和腺样体肥大扁桃体和腺样体肥大最常见原因最常见原因 先天性疾病和颅面部畸形先天性疾病和颅面部畸形 喉部及气管疾病喉部及气管疾病 肥胖肥胖高危因素高危因素 影响神经调控的因素影响神经调控的因素腺样体肥大腺样体肥大 正常情况下，儿童正常情况下，儿童6-76-7岁腺样体发育为最大，青春岁腺样体发育为最大，青春期后逐渐萎缩，至成人基本消失期后逐渐萎缩，至成人基本消失若腺样体增生肥大且引起相应症状者称腺样体若腺样体增生肥大且引起相应症状者称腺样体肥大，多发生于肥大，多发生于3-53-5岁儿童，成年人罕见岁儿童，成年人罕见腺样体肥大腺样体肥大正常情况

13、正常情况病理情况病理情况腺样体面容腺样体面容儿童鼾症诊疗儿童鼾症诊疗策略策略2012美国指南美国指南其他治疗：其他治疗：CPAPCPAP及减肥等及减肥等术后再评估术后再评估腺样体切除术腺样体切除术扁桃体切除术扁桃体切除术多导睡眠监测多导睡眠监测或其他检测或其他检测症状筛选症状筛选第一步第一步 筛选筛选2012美国指南美国指南 首先，询问患者有无睡眠打鼾及鼾症的其他首先，询问患者有无睡眠打鼾及鼾症的其他症状或症状或并发症，并发症，若有需引起临床医师重视若有需引起临床医师重视 其他其他症状或并发症包括：症状或并发症包括： 张口张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多

14、、多 动动、白天嗜睡、腺样体面容，甚至认知缺陷、白天嗜睡、腺样体面容，甚至认知缺陷、 记忆力记忆力下降、学习困难、行为异常、生长发育下降、学习困难、行为异常、生长发育 迟缓迟缓等等第二步第二步 诊断诊断2012美国指南美国指南 如果患儿有如上症状，应行多导睡眠监测检查或建议如果患儿有如上症状，应行多导睡眠监测检查或建议到到 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科进一步进一步就诊就诊夜间夜间多导睡眠监测检查（多导睡眠监测检查（PSGPSG）是目前诊断睡眠呼吸）是目前诊断睡眠呼吸疾病疾病 的的标准标准方法方法 没有条件行没有条件行PSGPSG检查的患儿，可参考病史、体格检查、检查的患儿，可参考病史、体格检查、鼻咽鼻

15、咽 部部X X线线侧位摄片、鼻咽喉内镜、鼾声录音、录像、脉搏血侧位摄片、鼻咽喉内镜、鼾声录音、录像、脉搏血氧氧 饱和度仪饱和度仪等手段协助诊断等手段协助诊断多导睡眠呼吸监测多导睡眠呼吸监测鼻咽侧位鼻咽侧位x x片片鼻咽喉内镜鼻咽喉内镜我院耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊疗中心我院耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊疗中心 国内先进的国内先进的 床垫式睡眠监测系统床垫式睡眠监测系统第二步第二步 诊断诊断2012美国指南美国指南 PSGPSG检查可用于评价儿童检查可用于评价儿童OSAHSOSAHS严重程度严重程度第三步第三步 腺样体、腺样体、扁桃体切除术扁桃体切除术 2012美国指南美国指南 扁桃体扁桃体、腺样体肥大导致

16、的儿童、腺样体肥大导致的儿童OSAHSOSAHS， 腺腺样体样体、扁桃体切除术、扁桃体切除术被推荐为一线治疗方案被推荐为一线治疗方案 当扁桃体和腺样体都肥大时当扁桃体和腺样体都肥大时， 单纯单纯腺样体或单纯腺样体或单纯扁桃体扁桃体切除疗效有限切除疗效有限第三步第三步 腺样体、扁桃体切除术腺样体、扁桃体切除术 2012美国指南美国指南 大多数大多数肥胖儿童可通过腺样体、扁桃体切除术肥胖儿童可通过腺样体、扁桃体切除术得到得到 有效有效的治疗的治疗婴幼儿扁桃体、腺样体肥大达重度婴幼儿扁桃体、腺样体肥大达重度OSAHSOSAHS者，保守者，保守治治 疗无效，也疗无效，也应该采取手术切除应该采取手术切除

17、腺样体切除术和扁桃体切除术腺样体切除术和扁桃体切除术 发生术后并发症的高危人群是发生术后并发症的高危人群是年龄小于年龄小于3 3岁岁、严重的、严重的OSAHSOSAHS、肺心病、营养不良、病理性肺心病、营养不良、病理性肥胖肥胖、 神经肌肉病神经肌肉病、颅面部发、颅面部发育异常的患儿育异常的患儿 对此，术前必须进行详细评估，对此，术前必须进行详细评估，术后则应密切监护术后则应密切监护第四步第四步 术后再评估术后再评估2012美国指南美国指南 术后术后6-86-8周，临床医师应对患者有无持续的鼾周，临床医师应对患者有无持续的鼾症症状症症状及体征及体征再次评估，以决定是否需进一步治疗再次评估，以决定

18、是否需进一步治疗 再评估的重点对象仍是容易发生手术并发症的高危再评估的重点对象仍是容易发生手术并发症的高危 人群人群第五步第五步 CPAP治疗治疗2012美国指南美国指南 持续气道正压通气治疗持续气道正压通气治疗(CPAP(CPAP) ) 对于对于有外科手术禁忌证有外科手术禁忌证、腺样、腺样 体体扁桃体不大、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体扁桃体 切除切除后仍然后仍然存在存在OSAHSOSAHS以及以及选选 择非择非手术治疗的患儿，可以手术治疗的患儿，可以选选 择择CPAPCPAP治疗治疗第五步第五步鼻用激素鼻用激素2012美国指南美国指南对于术前存在或术后对于术前存在或术后残留残留 轻微轻微OSAHSOSAHS（AHIAHI5 5次次/h/h） 的的儿童，可选择使用鼻儿童，可选择使用鼻喷喷 类固醇激素类固醇激素6 6周周 该该治疗目前仅治疗目前仅作为选择作为选择，不作为推荐不作为推荐参考文献参考文献 Diagnosis and Management of Childhood Diagnosis and Man