妇癌患者保留生育功能和卵巢保护

1、妇癌患者保留生育功能和卵巢保护妇癌患者保留生育功能妇癌患者保留生育功能早期卵巢癌保留子宫和对侧附件早期卵巢癌保留子宫和对侧附件早期宫颈癌的广泛宫颈切除术早期宫颈癌的广泛宫颈切除术早期子宫内膜癌的药物保守治疗早期子宫内膜癌的药物保守治疗其他其他 妇癌患者卵巢保护妇癌患者卵巢保护 保留了卵巢的年轻妇癌患者，放疗或化疗保留了卵巢的年轻妇癌患者，放疗或化疗会对卵巢造成损伤。会对卵巢造成损伤。 采用各种措施避免或减少对卵巢的损伤称采用各种措施避免或减少对卵巢的损伤称“卵巢保护卵巢保护”。 放疗引起的损伤一般采用卵巢移位及遮挡放疗引起的损伤一般采用卵巢移位及遮挡来保护。来保护。 化疗引起的损伤一般应用药物

2、保护。化疗引起的损伤一般应用药物保护。卵巢癌卵巢癌各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成年龄组（岁）年龄组（岁）上皮性癌上皮性癌恶性生殖细恶性生殖细胞肿瘤胞肿瘤性索间质细性索间质细胞肿瘤胞肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤202131415161712%8%20%28%30%10%2%30%45%10%10%4%1%03%12%25%30%25%4%1%0740%30%15%08%年轻卵巢恶性肿瘤患者的比例：1820 各期卵巢癌各期卵巢癌LTDFS（长期无病生存率）（长期无病生存率） FIGO分期分期构成比构成比LTDFSI20%80-95%II10%50-70%I

3、II60%15-20%IV10%5%Robert J. Morgan早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率 规范化治疗后约规范化治疗后约90得以存活得以存活其中：其中： 上皮性癌为上皮性癌为76.289.4恶性生殖细胞肿瘤为恶性生殖细胞肿瘤为8090交界性肿瘤为交界性肿瘤为7796 卵巢癌保留生育功能的指征卵巢癌保留生育功能的指征 上皮性卵巢癌：上皮性卵巢癌：渴望生育的单侧肿瘤渴望生育的单侧肿瘤v 06 FIGO ：1a 期期v 11 NCCN ：1a 期或期或 1c 期，所有分化期，所有分化进行了全面分期手术：切除了患侧附件，进行了全面分期手术：切除了患侧附件，腹水

4、细胞学、腹膜活检、大网膜、淋巴腹水细胞学、腹膜活检、大网膜、淋巴结、阑尾均阴性结、阑尾均阴性对侧卵巢外观正常对侧卵巢外观正常 ，不需活检，不需活检术后有随诊条件术后有随诊条件卵巢癌保留生育功能的指征卵巢癌保留生育功能的指征交界性卵巢肿瘤：交界性卵巢肿瘤：期期 特征：特征：v 恶性程度低恶性程度低 v 多发生于生育年龄妇女多发生于生育年龄妇女 v 期期 占占 80%v 10年总生存率：年总生存率：96.1（I期期98，II期期93.6，III期期88.1， IV期期70）v 化疗不能提高长期生存率化疗不能提高长期生存率v 需重新审视保留生育功能者进行全面分期手需重新审视保留生育功能者进行全面分期

5、手术利弊术利弊卵巢癌保留生育功能的指征卵巢癌保留生育功能的指征恶性生殖细胞肿瘤：恶性生殖细胞肿瘤：不受临床期别和组织学类型限制不受临床期别和组织学类型限制、期患者，在切除转移灶和期患者，在切除转移灶和腹膜后淋巴结后，仍可保留没有被肿腹膜后淋巴结后，仍可保留没有被肿瘤侵犯的子宫和对侧附件瘤侵犯的子宫和对侧附件 卵巢癌保留生育功能的指征卵巢癌保留生育功能的指征性索间质细胞肿瘤：性索间质细胞肿瘤：v A orC期期v 全面分期手术全面分期手术v 可不切除淋巴结可不切除淋巴结-2011 NCCN指南卵巢癌保守手术后化疗指征卵巢癌保守手术后化疗指征 上皮性卵巢癌：上皮性卵巢癌：v a，G2/G3(G1不

6、需化疗不需化疗)v所有所有cv 所有透明细胞或移行细胞癌所有透明细胞或移行细胞癌v 肿瘤周围有粘连肿瘤周围有粘连卵巢癌保守手术后化疗指征卵巢癌保守手术后化疗指征交界性肿瘤一般不需化疗，除了交界性肿瘤一般不需化疗，除了：v 术后有肿瘤残留术后有肿瘤残留v 存在卵巢外病变，并证实为浸润性存在卵巢外病变，并证实为浸润性种植者种植者v 细胞细胞DNA倍体分析为非整倍体倍体分析为非整倍体卵巢癌保守手术后化疗指征卵巢癌保守手术后化疗指征恶性生殖细胞肿瘤：恶性生殖细胞肿瘤： 期无性细胞瘤和期无性细胞瘤和期期/G1的未成熟的未成熟畸胎瘤术后无需化疗畸胎瘤术后无需化疗 期其他生殖细胞肿瘤和所有晚期期其他生殖细胞

7、肿瘤和所有晚期生殖细胞肿瘤术后均需化疗生殖细胞肿瘤术后均需化疗卵巢癌保守手术后化疗指征卵巢癌保守手术后化疗指征性索间质肿瘤：性索间质肿瘤：v 期低危无需化疗期低危无需化疗v期高危及期高危及期以上需化疗期以上需化疗 肿瘤破裂肿瘤破裂 IC G3卵巢癌卵巢保护卵巢癌卵巢保护 不需化疗者不需保护不需化疗者不需保护 需化疗者可用药物保护需化疗者可用药物保护宫颈癌宫颈癌宫颈癌保留生育功能指征宫颈癌保留生育功能指征IA1期期+LVSI（）：锥切切缘阴性，）：锥切切缘阴性，随访观察随访观察IA1期期+LVSI（+）、）、IA2期、期、B1期期2cm ：广泛宫颈切除术：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴盆腔淋巴切除切除

8、主动脉旁淋巴结取样主动脉旁淋巴结取样宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术冷刀（冷刀（CKC）宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切（环形电圈切除）除）出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于型（次广泛）子宫切除术广泛宫颈切除范围子宫正常位置的维持中二术式补片的应用 剪成两个长方形剪成两个长方形 分别固定于宫体下段后壁和两侧骶、主韧带断端分别固定于宫体下段后壁和两侧骶、主韧带断端 病例一：宫颈腺癌Ia232岁，结婚岁，结婚5年未孕。年未孕。2006-1-6：LEEP病理：宫颈腺癌浸润病理：宫颈腺癌浸润4mm。2006-2-13：经腹根治性宫颈切除术加盆腔淋：经腹根治性宫颈切

9、除术加盆腔淋巴结切除术。巴结切除术。2006-11-3：宫内妊娠。整个孕期无特殊。：宫内妊娠。整个孕期无特殊。2007-8-1：孕：孕38周周5天行宫下段剖宫产，分天行宫下段剖宫产，分娩一娩一3588克活男婴，盆、腹腔未见异常。保克活男婴，盆、腹腔未见异常。保留子宫。留子宫。随访至今，未发现复发。随访至今，未发现复发。 病例二：宫颈鳞癌IB1期 31岁，结婚岁，结婚4年未孕年未孕, 有有“多囊卵巢多囊卵巢”及双侧输卵管间质部阻塞及双侧输卵管间质部阻塞病史。病史。 2007-3-28：阴道镜活检：阴道镜活检：4、5、6、7、8、9、10点见鳞状细点见鳞状细胞癌，中分化，浸润深度为胞癌，中分化，浸

10、润深度为3-5mm。 2007-4-30：经腹根治性宫颈切除术加盆腔淋巴切除术。：经腹根治性宫颈切除术加盆腔淋巴切除术。 2008-5-27：行：行IVF-ET一次成功。孕期曾有少许阴道流血，余一次成功。孕期曾有少许阴道流血，余无异常。无异常。 2009-1-24：孕：孕34周周4天因羊水过少行宫下段剖宫产，分娩天因羊水过少行宫下段剖宫产，分娩一一2250克活男婴，盆、腹腔未见异常。保留子宫。克活男婴，盆、腹腔未见异常。保留子宫。 随访至今，未发现复发。随访至今，未发现复发。宫颈癌宫颈癌卵巢保护卵巢保护保留卵巢指征：鳞癌、保留卵巢指征：鳞癌、1/2、脉管浸润、脉管浸润v需放疗者行卵巢移位并标记

11、需放疗者行卵巢移位并标记v不需放疗者卵巢固定于盆腔原位不需放疗者卵巢固定于盆腔原位v需化疗需化疗/放化疗者药物保护放化疗者药物保护宫颈癌：卵巢移位前银夹标记银夹标记银夹标记卵巢移位卵巢移位子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌 一般推荐切除卵巢一般推荐切除卵巢 保留生育功能的药物治疗：保留生育功能的药物治疗：v 指征：指征：Ia，腺癌，腺癌，G1，PR(+)v 一般使用大剂量孕酮治疗，不需药物保一般使用大剂量孕酮治疗，不需药物保护卵巢护卵巢v 应用应用GnRHa的目的是治疗，不是为了保的目的是治疗，不是为了保护卵巢护卵巢意外发现的子宫内膜癌意外发现的子宫内膜癌 不需再次手术切除附件指征：不需

12、再次手术切除附件指征： Ia，腺，腺癌，癌，G1，无脉管浸润，不需增加放，无脉管浸润，不需增加放疗或化疗，也不需药物保护卵巢疗或化疗，也不需药物保护卵巢 不符合上述条件者需再次手术或放不符合上述条件者需再次手术或放疗疗妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 一般发生于年轻患者一般发生于年轻患者 多可保留生育功能多可保留生育功能 多采用化疗多采用化疗 化疗者可考虑药物保护卵巢化疗者可考虑药物保护卵巢外阴癌外阴癌 主要采用广泛外阴切除和腹股沟淋巴结切主要采用广泛外阴切除和腹股沟淋巴结切除术，可保留生育功能除术，可保留生育功能 患者一般年龄较大，不需保护卵巢患者一般年龄较大，不需保护卵巢 需术后增加盆腔放疗的年轻患者可先行卵需术后增加盆腔放疗的年轻患者可先行卵巢移位巢移位 需化疗的年轻患者可考虑药物保护卵巢需化疗的年轻患者可考虑药物保护卵巢化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 GnRHa是目前应用最是目前应用最多、疗效最肯定的保多、疗效最肯定的保护卵巢的药物护卵巢的药物GnRHa的用法的用法 化疗前化疗前1-2周开始注射周开始注射 GnRHa 3.6mg 每每4周一次周一次 直至化疗停止直至化疗停止GnRH-a在化疗中保护卵巢的效果在化