室性心动过速电生理特点和射频消融治疗

1、室性心动过速电生理特点和射频消融治疗VT分类分类l心肌梗死后心肌梗死后VTl心肌病心肌病VTl特发性特发性VTlARVD VTl其他：其他：LQTs VT， TDP心梗后心梗后VT的机制的机制l折返性：由坏死疤痕区折返性：由坏死疤痕区内的存活心肌参与形成；内的存活心肌参与形成；可能有多个出口；围绕可能有多个出口；围绕疤痕区的折返少见。疤痕区的折返少见。l局灶性？局灶性？VT消融消融治疗现状治疗现状l心梗后心梗后VT、心肌病、心肌病VT的消融效果较差的消融效果较差l特发性特发性VT绝大多数（绝大多数（87%95%）可被）可被RFCA根治根治lARVD等基本不进行等基本不进行RFCA心梗后心梗后V

2、T的射频消融的射频消融l近期成功率低（平均近期成功率低（平均59*1，在血流动力学耐，在血流动力学耐受性好的患者也只达受性好的患者也只达54%66%*2）l远期复发率高（即使单形远期复发率高（即使单形VT亦达亦达20%30%*3）*1,Borggrefe M. 1997*2,Stevenson WG. 2000*3, Willems S. 2000传统标测下传统标测下VT消融成功的前提消融成功的前提lVT可被可被EPs重复诱发重复诱发l发作时血流动力学稳定发作时血流动力学稳定l持续时间足够长持续时间足够长l非多形性非多形性VTlVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处发生部位或传出通道在心内膜

3、下较表浅处存在的主要障碍存在的主要障碍l心梗后心梗后VT及及心肌病心肌病VT的复杂性及血流动力学的复杂性及血流动力学常不稳定常不稳定l现有标测技术的局限性现有标测技术的局限性l消融手段的制约（消融手段的制约（RF损伤灶表浅，其余能量损伤灶表浅，其余能量不成熟）不成熟）目前标测定位的主要手段目前标测定位的主要手段l激动顺序标测激动顺序标测l起搏标测起搏标测l隐匿性拖带隐匿性拖带l孤立的舒张中期电位（孤立的舒张中期电位（MDP）l伴隐匿性融合的拖带时起搏后间歇的分析伴隐匿性融合的拖带时起搏后间歇的分析l比较伴隐匿性融合的拖带时刺激信号比较伴隐匿性融合的拖带时刺激信号QRS间的潜伏期及间的潜伏期及V

4、T时时MDPQRS间期间期经经CS的心外膜标测的心外膜标测l优点：有助于缩小标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下范围，尤其对心外膜下的的VT有帮助有帮助l缺点：可操作性差；精缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小确度低；应用范围小CARTOl优点：直接接触；准确优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；测；也可在窦律下标测；缩短缩短X线照射时间。线照射时间。l缺点：不适于血流动力缺点：不适于血流动力学不稳定者及非持续性学不稳定者及非持续性VT。心内非接触式标测心内非接触式标测l优点：直观；优点：直观；操作快捷；操作快捷；特别适于血流动力学不特别适

5、于血流动力学不稳定或非持续性稳定或非持续性VT；准；准确性较高；减少确性较高；减少X线照射。线照射。l缺点：不能反映心外膜缺点：不能反映心外膜激动情况；部分技术待激动情况；部分技术待完善。完善。VT射频射频消融手段的改进消融手段的改进l生理盐水冲洗下生理盐水冲洗下RFCAl同部位短间隔重复消融同部位短间隔重复消融l心外膜消融心外膜消融其他的消融技术其他的消融技术l化学、激光和冷凝化学、激光和冷凝: 损伤灶大，但范围难控制，损伤灶大，但范围难控制，并发症严重。并发症严重。l微波和超声：损伤灶较微波和超声：损伤灶较RF深大，但换能器工深大，但换能器工艺技术待完善。艺技术待完善。特发性室性心动过速的

6、射频消融特发性室性心动过速的射频消融 目前为临床首选治疗措施目前为临床首选治疗措施IVT的分类的分类l特发性右室流出道室速：特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形，反复发作的单形性室速（性室速（RMVT）；）；2，右室流出道室速右室流出道室速（RVOT）。）。l左室特发性室速（左室特发性室速（ILVT）l也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（性室性心动过速（verapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心动过速（或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitive VT）。）。IVT类型类型右室流出道室速（R

7、VOT-VT）左室特发性室速（ILVT）IVT类型类型l右室流出道室速（右室流出道室速（RVOT-VT） 反复性单形性室速(RMVT)最多见 少数为持续性单形性室速中青年多见，运动或异丙肾易诱发又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关此型男女均较多见，女性略多RVOT和和RMVT的起源部位的起源部位IVT类型类型l左室特发性室速（左室特发性室速（ILVT）多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道部位发生机制以折返机制为主中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速IVT的体表心电图定位的体表心电图定位lRBBB型型VT（I

8、LVT）电轴左偏电轴右偏l左室流出道VTl左室游离壁VTlLBBB形形VT（RVOT）电轴右偏或正常电轴左偏RVOT VTRMVTILVTIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏IVT的发生机制的发生机制l折返性机制：主要发生于LV的左后分支处l自律性机制：见于RV，亦可发生于LVl触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。射频消融前心内电生理检查射频消融前心内电生理检查lIVT的诱发的诱发诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%lIVT的室房（的室房（VA）传导）传导 1 1：1 1，2 2：1 1

9、，文氏，比例不固定的不，文氏，比例不固定的不 完全性完全性VAVA阻滞，完全性阻滞，完全性VAVA分离分离鉴别诊断l室上性心动过速射频消融前心内电生理检查射频消融前心内电生理检查l常规准备常规准备l程序刺激方案程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分级递增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激射频消融前心内电生理检查射频消融前心内电生理检查l程序刺激方案（续）程序刺激方案（续）右室心尖部S1S2S3 S4刺激右室心尖部S1S1分级递增刺激右室流出道刺激左室刺激异丙肾上腺素激发刺激心内标测方法心内标测方法l激动顺序标测法激动顺序标测法l起搏标测法起搏标测法l窦律下蒲氏电位标测

10、法窦律下蒲氏电位标测法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激动顺序标测，大头电极可记录激动顺序标测，大头电极可记录到到P电位，此处消融成功电位，此处消融成功RVOT室速（左），在间隔侧中后部以室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右）相同频率进行起搏标测（右）IVT射频消融射频消融l导管的选用导管的选用lILVT标测与消融标测与消融激动顺序标测（为主）激动顺序标测（为主）起搏标测lRVOT-VT标测与消融标测与消融起搏标测（为主）激动标测激动标测 IVT射频消融射频消融l消融成功标志（消融终点）消融成功标志（消融终点）放电后VT终止或室早消

11、失消融后即刻及30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VTIVT射频消融射频消融l频发性室性早搏的消融频发性室性早搏的消融 一般处理 射频消融治疗的适应证 射频消融方法l体表心电图定位l心内膜标测与消融方法IVT射频消融射频消融l仪器和消融方法仪器和消融方法温控法非温控法l成功率及随访成功率及随访l并发症及预防并发症及预防A-VB 心肌穿孔，心包填塞 室颤及其他IVT射频消融射频消融l影响成功率的因素影响成功率的因素仪器设备、方法学的掌握及操作技巧熟练程度 VT起源部位 解剖变异 VT诱发条件及血流动力学状态靶点定位精确度、消融导管与心内膜贴靠状况、温控导管的应用新的标测系统应用结论结论l总体而言，射频消融治疗总体而言