异常子宫出血诊疗和治疗指南解读

1、异常子宫出血诊疗和治疗指南解读青春期青春期生育期生育期绝经后期绝经后期绝经前期绝经前期50岁岁第二性征的发育第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长腋毛及阴毛的生长女性身材的维持女性身材的维持排卵排卵/月经月经和谐性生活和谐性生活生育生育维持骨量维持骨量缓解绝经期症状缓解绝经期症状防止骨丢失防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量延缓器官衰老、提高生命质量最后一次月经最后一次月经雌激素雌激素绝经绝经过渡期过渡期经期经期绝绝 月经是女人的好朋友月经是女人的好朋友但这个好朋友但这个好朋友 有时

2、候也会闹脾气有时候也会闹脾气. 月经如果异常，那就是它正在对月经如果异常，那就是它正在对你发射身体不健康的讯号！你发射身体不健康的讯号！ 异常子宫出血诊治指南解读异常子宫出血诊治指南解读（2014）目 录指南解读指南解读22.1 AUB概述概述小结小结33指南制定背景指南制定背景312.2 各类型各类型AUB临床表现及诊治临床表现及诊治制定背景制定背景国际国际世界各国描述世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语正常和异常子宫出血相关术语”的共识的共识及及 “育龄期非妊娠

3、妇女育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类病因新分类PALM-COEIN系统系统”，统一用词以指导临床，统一用词以指导临床治疗及研究治疗及研究国内国内妇科学界同样存在妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况相关术语混用情况为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南临床诊断与治疗指南制定背景制定背景引进引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”梳理梳理AUB 病因诊断治疗流程病因诊断治疗流程适用范围适用范围 本指南限定于育龄期非妊娠妇女本指南限定于育龄期非妊娠妇女 不包含青春发

4、育前和绝经后出血 需排除妊娠和产褥相关的出血 限定于源自子宫腔的异常出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血9目 录指南解读指南解读22.1 AUB概述概述小结小结33指南制定背景指南制定背景312.2 各类型各类型AUB临床表现及诊治临床表现及诊治AUB分类分类按发病原因的新分类系统按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统系统AUB 器质性改变器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致子宫内膜

5、恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术现有影像学技术或组织病理学尚或组织病理学尚无法确诊无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性医源性AUB（AUB-I） 未分类未分类AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 20112011年年6月正式发布月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宫腺肌症子宫腺肌症L 子宫肌瘤子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生子宫内膜癌及不

6、典型增生C 凝血功能障碍凝血功能障碍O 排卵障碍排卵障碍E 内膜病变内膜病变I 医源性医源性N 未归类未归类Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. AUB定义定义 正常子宫出血（月经）与正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为常即为AUB月经的临床评价指标月经的临床评价指标术语术语范围范围周期频率周期频率月经频发35d周期规律性（近周期规律性（近1年的周期年的周期之间的变化）之间的变化）规律月经7d经期过短8

7、0ml月经过少5mlAUB分类分类按发病进程提出了新术语按发病进程提出了新术语慢性慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB病因诊断流程病因诊断流程 AUB 规范询问月经史规范询问月经史排除妊娠相关出血排除妊娠相关出血确定出血模式确定出血模式月经频发月经频发月经过多月经过多经期延长经期延长不规律月经不规律月经经间期出血经间期出血月经稀发月经稀发月经过少月经过少闭经闭经参见闭经指南参见闭经指南目 录指南解读指南解读22.1 AUB概述概述

8、小结小结33指南制定背景指南制定背景312.2 各类型各类型AUB临床表现及诊治临床表现及诊治2011年年6月正式发布月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宫腺肌症子宫腺肌症L 子宫肌瘤子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍凝血功能障碍O 排卵障碍排卵障碍E 内膜病变内膜病变I 医源性医源性N 未归类未归类Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （一）（一）AUB-P临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现：临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IM

9、B*、月经过多、不规则出血、不孕少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变 诊断：诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.（一）（一）AUB-P治疗治疗 观察随诊：观察随诊：适用于息肉直径1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊 手术治疗：手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫

10、腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术 预防术后复发：预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险官腔镜子宫内膜息肉切除术官腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术疗效显著，且优于传统刮宫术纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组：宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；

11、传统组112例，行传统刮宫术比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率临床合理用药,2014,7(8A):107-8组别组别传统组传统组TCRP组组例数112108手术时间（min）46.310.931.610.6*术中出血量（ml）63.523.139.616.2*手术一次性成功101（90.2）108（100.0）月经改善月经改善92（82.1）103（95.4）*术后并发症10（8.9）0#复发复发15（13.4）2（1.9）#注：与传统组比较，注：与传统组比较，* P0.05， #P0.01宫腔镜内膜息肉切除术后口服宫腔镜内膜息肉切除术后口服

12、COC或放置或放置LNG-IUS对息肉复发的影响对息肉复发的影响116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后例术后1个月开始应用个月开始应用 COC(COC组组)，39例术后例术后1个月放置个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组对照组)息息肉肉复复发发率率(%) P=0.013少少量量月月经经者者的的比比例例(%) P=0.000血血红红蛋蛋白白水水平平(g/L) *与对照组相比与对照组相比P0.05中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51术后随访术后随访12个月，个月，3组

13、的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况（二）（二）AUB-A临床表现及诊断临床表现及诊断诊断：诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查 临床表现：临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经（二）（二）AUB-A治疗治疗 药物治疗：药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂、促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）及）及LNG-IU

14、S 手术治疗：手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予治疗后再给予辅助生殖技术治疗辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：通过抑制排卵

15、来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达作用机制：通过抑制排卵来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程：可长期服用使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发阻止疾病进展，避免其复发1.中华妇产科杂志, 2013,48(3)：233-6COC联合手术治疗联合手术治疗AUB-A纳入纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者例行子宫腺肌病病灶

16、切除术的患者其中其中COC组组18例：术后月经来潮第例：术后月经来潮第1-5天开始口服去氧孕烯天开始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇炔雌醇30g，连续，连续21天为天为1疗程，疗程，服用服用3个疗程；其余个疗程；其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术例单纯行子宫腺肌病病灶切除术观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况治治疗疗后后月月经经量量减减少少者者比比例例（%）复复发发率率（%）实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10GnRH-a用于治疗用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至

17、缩小子宫，疗效显著相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：一般治疗使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考

18、虑周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与与LNG-IUS联合应用联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-253.Med Princ Pract ,2013;22:4803GnRH-a治疗治疗AUB-A疗效显著疗效显著卫卫生生巾巾用用量量(片片)痛痛经经程程度度分分级级子子宫宫体体积积(cm3)血血清清CA125水水平平(kU/L) 对26例子宫腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同时加用利维爱1.25mg/d口服，两者均连用6个月。观察疗效中

19、国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2P0.05P0.01P0.01P0.01LNG-IUS用于治疗用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月个月临床应用：适用于近期无生

20、育需求者临床应用：适用于近期无生育需求者对于子宫小于对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与与LNG-IUS联合应用联合应用1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治疗用于治疗AUB-A月月经经失失血血图图(PBAC)评评分分子子宫宫体体积积(ml) *较较LNG-IUS放置前放置前P0.05纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月Am J Obst

21、et Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.*促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）联合）联合LNG-IUS治疗治疗AUB-AMed Princ Pract 2013;22:480483月月经经量量(%) P0.005P0.01P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度10cm时放置LNG-IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化机制：因单用机制：因单用GnRHa 患者易出现低雌激素症状，停用患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者GnRH

22、a治疗治疗34次后放次后放置置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS可以维持对子宫腺肌病的抑制状态可以维持对子宫腺肌病的抑制状态48.613.753.811.736.79.758.211.5痛痛经经VAS评评分分P0.005P0.01P90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM （米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID: 非甾体抗炎药, LNG IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRH a:促性腺激素释放激素类似物

23、，SPRM:选择性孕激素受体调节剂, （四）（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现：临床表现：主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者 诊断：诊断：对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因少见而重要的原因（四）（四）AUB- M治疗治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育

24、要求选择不同的治疗方案需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 年龄年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术 对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗甲羟孕酮、

25、甲地孕酮甲羟孕酮、甲地孕酮用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级级Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70*子宫内膜逆转疗效评价标准：完全缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴非典型增生无反应：治疗后内膜病变无变化病情进展：复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌，或I期1级子宫内膜癌组织学进展为更高级/期或需手术治疗子子宫宫内内膜膜逆逆转转*情情况况（%） 一项荟萃分析，包含11项研究中的117

26、例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102例I期1级子宫内膜癌患者，服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月2011年年6月正式发布月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宫腺肌症子宫腺肌症L 子宫肌瘤子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍凝血功能障碍O 排卵障碍排卵障碍E 内膜病变内膜病变I 医源性医源性N 未归类未归类Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （五）（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现：临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板

27、减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因具体原因（五）（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现及诊断 诊断：诊断：须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括： （1）初潮起月经过多 （2）具备下述病史中的1条：既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血 （3）下述症状中具备两条或以上：每月12次瘀伤每月12次鼻出血经常牙龈出血有出血倾

28、向家族史（五）（五）AUB- C治疗治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血血 药物治疗：药物治疗：妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助 手术治疗：手术治疗：药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）Help（六）（六）AUB-O临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现：临床表现：伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功

29、能不足常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血 诊断：诊断：最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因（六）（六）AUB- O治疗治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要复发，有生育要求者促排卵治疗求者促排卵治疗 止血及适

30、用人群：止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白80 g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80 g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变COC：适用于长期而严重的无排卵出血（六）（六）AUB- O治疗治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促复发，有生育要求者促排卵治疗排卵治疗 调整周期：调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期

31、及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生长期治疗长期治疗（六）（六）AUB- O治疗治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生复发，有生育要求者促排卵治疗育要求者促排卵治疗 促排卵治疗：促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因 手术治疗：手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫（七）（七）AUB-E临

32、床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现：临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致（七）（七）AUB- E 治疗治疗 药物治疗：药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAI

33、D），可用于不愿或 不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者（3）短效口服避孕药（COC）（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用2021天手术治疗：手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择治疗选择作用机制作用机制减少月经出血量减少月经出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制内膜增生95%氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宫内膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生83%子宫内膜

34、去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术月经出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens HealthLNG-IUS在提高在提高AUB-E相关生活质量及相关生活质量及续用率方面显著高于其他药物续用率方面显著高于其他药物N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37.2年年续续用用率率(%)平平均均MMAS*评评分分 LNG-IUS其他药物其他药物 LNG-IUS其他药物其他药物月月月月P0.001P0.001*MMAS:月经过多多属性评价量表，包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的评价，评分范围为月经过多多属性评价量表，包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的评价，评分范围为0-100，分值越低，情况越严重，生活质量越低，分值越低，情况越严重，生活质量越低纳入571例AUB-E患者，随机分为两组，其中285例放置LNG-IUS进行治疗，