-ICD从二级预防到一级预防课件课件VIP

1、-ICD从二级预防到一级预防ICD:从二级预防到一级预防 傅国胜 蒋晨阳-ICD从二级预防到一级预防 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：警惕心脏性猝死！2007年6月23日18时，著名相声演员侯耀文在北京家中逝世，医生诊断为心脏性猝死，享年59岁。2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去世。心脏性猝死离我们有多远？-ICD从二级预防到一级预防 现代现代SCD的定义的定义 (1) (1) 临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2) (2) 从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1 1小时之内小时之内 (3) (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡

2、，之前2424小时内病人情况良好小时内病人情况良好注意注意: : SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同两者的定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Poli

3、cy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.-ICD从二级预防到一级预防84-200/10万人20-159/10万人中国?美国:40-45万5-15%能到医院, 1-20%幸存英国:7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发-ICD从二级预防到一级预防在中国在中国 每年每年SCDSCD的人数约为的人数约为5454万万 每天将近有每天将近有14801480 人因人因SCDSCD死亡死亡 （相当于四架波音（相当于四架波音747747飞机坠毁）飞机坠毁） 许多高危患者需要我们的及时救治许多高危患者需要我们的及时救治-ICD从二级

4、预防到一级预防不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病 扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCD的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-14

5、82.-ICD从二级预防到一级预防 尸检显示尸检显示90%90%的心脏性猝死者存在的心脏性猝死者存在冠心病冠心病证据证据 505075%75%的心脏性猝死患者确认为的心脏性猝死患者确认为心梗后心梗后 以往发生过以往发生过心梗心梗的患者，其的患者，其SCDSCD的发生率比正常的发生率比正常人高出人高出4-64-6倍倍心脏性猝死与冠心病和心肌梗死1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2

6、. Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.3. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.-ICD从二级预防到一级预防心脏性猝死与心力衰竭心脏性猝死与心力衰竭 诊断为诊断为心衰心衰，并，并有症状的有症状的患者患者 SCDSCD发生率是普通人群的发生率是普通人群的 6-96-9倍倍

7、2.52.5年时间内，死亡率约为年时间内，死亡率约为20-25%,20-25%, 其中约其中约50%50%的死因为的死因为SCD SCD 1, 21, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.-ICD从二级预防到一级预防2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Stratification for SCD 左室射血分数 Low LVEF is

8、the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.-ICD从二级预防到一级预防SCD的救治的救治 早期电复律、除颤是挽救早期电复律、除颤是挽救生命唯生命唯有效措施有效措施: : 自动体外除颤器（自动体外除颤器（AED） 植入式心脏转复除颤器植入式心脏转复除颤器 （ICD）-ICD从二级预防到一级预防哪些

9、人应该首先进行SCD预防？中国每年SCD为54万人人海茫茫-ICD从二级预防到一级预防SCD的预防的预防 二级预防：对已发生过心脏性猝死事件的患者实二级预防：对已发生过心脏性猝死事件的患者实施预防施预防 一级预防：对未发生过心脏性猝死事件的一级预防：对未发生过心脏性猝死事件的, , 但有但有高高危因素危因素的人群实施预防的人群实施预防-ICD从二级预防到一级预防MADIT-II MI 4 周周, LVEF 30%，NYHA I-IIIMoss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除颤器组传统组P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234Yea

10、rNo. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统组2年死亡率25%-ICD从二级预防到一级预防MADIT-II结论结论 ICDICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EFEF 30% 30%）的总死亡率）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速-ICD从二级预防到一级预防0.40.30.20.

11、10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%-ICD从二级预防到一级预防SCD-HeFT结论结论 NYHA II-IIINYHA II-III级，级，EFEF 35% 35%且有良好药物治疗的患且有良好药物治

12、疗的患者，者，5 5年内安慰剂组的总死亡率达到年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/7.2%/年年 ICDICD有效减少有效减少23%23%的总死亡率的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率-ICD从二级预防到一级预防I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I

13、IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I

14、IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII2008 ACC/AHA HRS ICD 一类治疗建议一类治疗建议 （一级预防）（一级预防）心肌梗死后心肌梗死后4040天，天，NYHANYHA在在II II 级或级或 III III 级，级，LVEFLVEF小于小于35% . 35% . LVEFLVEF值值35% , NYHA35% , NYHA在在II II 级或级或 III III 级的级的 非非缺血性心肌病患者缺血性心肌病患者 . . LVEFLVEF小于小于 30%, NYHA30%, NYHA在在I I 级，心梗后

15、级，心梗后4040天天 . .（原为（原为 II a II a 类，现为类，现为 I I 类）类） 陈旧性心梗，陈旧性心梗，LVEFLVEF小于小于 40%40%，非持续性室，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . . -ICD从二级预防到一级预防我国我国ICD适应证人群及植入比例适应证人群及植入比例 中国心脏性猝死：中国心脏性猝死：5454万万/ /年，植入年，植入ICD 700ICD 700例例/ /年，植入率年，植入率0.13%0.13% 美国心脏性猝死：美国心脏性猝死：4040万万/ /年，植入年，植入ICD 20ICD 20万万/

16、/年，植入率年，植入率50%50%植入比例：500：1-ICD从二级预防到一级预防美国ICD在猝死一级预防的应用 78的患者植入ICD作为一级预防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分数（LVEF）为28， 82的患者为NYHA分级II-III级 -ICD从二级预防到一级预防中国31家医院ICD应用适应证分析 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类适应证的患者121例（85.2） 符合IIa类适应证的患者（LVEF30%) 仅为15例（10.6）-ICD从二级预防到一级预防中国31家医院ICD应用适应证分析结论：结论： 现阶段我国的现阶段我国的ICDICD植入指证仍以

17、植入指证仍以I I类适应证者为主，类适应证者为主，即侧重于猝死的二级预防，即侧重于猝死的二级预防， 而一级预防即而一级预防即IIaIIa类适应证患者的类适应证患者的ICDICD治疗比例过治疗比例过低（低（10.6%),10.6%),有待加强。有待加强。 -ICD从二级预防到一级预防ICD国内应用 价格因素 医疗保险 许多医生认识不足 ICD 基本用于SCD二级预防,一级预防任重道远 -ICD从二级预防到一级预防 缺血性心肌病 + 左心功能不全 (EF40%) NYYA II, III 级病人，伴有EF35% ICD 一级预防首先关注的患者群一级预防首先关注的患者群患者接受度低怎么办?-ICD从

18、二级预防到一级预防四个危险因素四个危险因素 EFEF很低的很低的( (如小于如小于30%)30%) 症状症状: : 晕厥前兆或晕厥晕厥前兆或晕厥 非持续性室速非持续性室速 频发室性早搏频发室性早搏-ICD从二级预防到一级预防1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.

19、8%1.4%LVEF与SCD的相关性1SCD危险性增加了6+ 倍四个危险因素1-ICD从二级预防到一级预防有晕厥的患者，有晕厥的患者，SCD风险越高风险越高在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p0.00001)。晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin o

20、f syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.四个危险因素2-ICD从二级预防到一级预防有有NSVT的患者，的患者，SCD风险更高风险更高1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.% 心律失常死亡18%

21、21%32%6%14%20%NAMI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPSMI, LVEF 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.86No PVBs1-10 PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？左心室功能不全的患者四个危险因素4-ICD从二级预防到一级预防 缺血性心

22、肌病 + 左心收缩功能不全 (EF40%) II, III 级心衰病人，伴有EF35% ICD 一级预防首先关注的患者群一级预防首先关注的患者群 如果伴有以下一个或多个症状： LVEF低（30%） 有晕厥或晕厥先兆 非持续性室速 频发室早-ICD从二级预防到一级预防ICD恰当放电后的处理 ICDICD只是全天只是全天2424小时值班的急诊科医生小时值班的急诊科医生 恰当放电后需及时就诊和干预恰当放电后需及时就诊和干预 放电后进一步行放电后进一步行RFCARFCA术可改善生存质量和生存期术可改善生存质量和生存期-ICD从二级预防到一级预防-ICD从二级预防到一级预防2T8-%(q0qm2LW0N

23、VJzh4xFX9l1$!57p*5vCaVUe5Qqe$Jaz&f0YxFOiq(lTCoDLHC1HaE-*X0XKlCzT$#y6Sp+)(+7xl3B+aHS*CC00ifHlH!dLf0S30duvDwtumwg+g-7Tv+p%ewFV%yMkxbHltmFAZPS%*DhIEQG7jCw8Qgl2qv02X*37-jW8!TVA%iejp+%jygFUALEIJwX93WY1Fuda(l!CEiW73)D1cHcI0aa6U4k!6aVeJhgCfZ!2Vy8fNxBDx)g7fiKGa(1q+pPt9XiPnflb8jVqo5s4&O3#SF8kxQ&f

24、0(s7&yy*Z84w%WVrssu3#iXb%z6n)UShJA+N1dSLvbiq$HIM3uYwnMuwrcsdYnPcLh+)dkTGtTxcR%9OUW-bunn6eWTQZ6$PoByZ9WVGLIOXzhB!n65aI8Fm*IjJ(npRTOE1Eps9OBhoYIYH5XF2Jbbii57R5EI&HSC+Fx+Gv5)g$tZmat(HD%WwT%$)vtGE#tdxDiD0JBIQ35H$1%bi7bP0ujg-#yMb8Eh4Uzg*bUh83HPm!64f18*TW6BpO)P!iIb+cLHbU865DnWGHmqk5-eqU4PD&(Nf

25、83-Fm6)j+TuYIX*#w52PqnVvg&vg9DvyIINt70lQ+e4SUP79YZ60Of8%We75-bgiYNO6W5TdOzacAkNjw%6tjKXMyhvV9bYUNC-i+ClghFc#UrtCUefdhmUOAPbEAZ()CXoS)Lk+#CG&vQ0%OK#p7SesFxx3u+h$UVTUFNW)(v00R1EUb%P%Nv9s1tP)dp+MjJMhGrLnuOKpKu1#jC(+zQghXysXJnIcu4!K3Jb3062nf8kgH3jxwDkLRubWBnnaVFZ-SxhVYwEd5*zmQsgwAMfGbc6B*#)0Ut7d

26、CqcBeJ#PF-jxbg)TL(h5&nP$+#a7WDMR7AnaCe0eNl58EIcKYS(gSm4w-)5)JYnjgTgu1!%lcBoSSu-&#NMARy8*ej9HC2Zpms83E)ww!QgWNivAWS24S7aw*BMCnbCLWvQWG)Y+qF0rICQ)Y%s!ClBtu)Lp!WuQEjzMSh2Jvynpd*EaM$OM4E+*9zBt62nB+8a(%#k8Ul1l9hi6qED!y)pFIGUD!EuVn)vf859%IMcO8MPcFkEBzAxp1SczF8an*)f0uI907wm9#G9I6OoBRVEDJ(U$zExxAzs!

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30、K&)e8oX8a&WquPk*OT)P8bcFxeK(FNzyAGa#FQyI&iYu4*pphNevx-091pgXlpMG1la&$DM2$NLey0sAidwXGNjy5S1J80ruVVLy4u*sQO%lklZWFWl+bdZjEDFmF1I2dS62aHMA&$qUtDIp#K7GIJVnI5UYMqblxrr9ZjVHCQ&H&cAD(YzubvumElAli2twcoH(v600urvaFQBqJ0coZu$XjTI2LvPY3DqKqntf13JPKIdm%+jLp&unww5j5%+WOEL2DI5Paw2R

31、AK)X-UYsqX6jggQNe55S8a+YENDoVRJEI!9t4FszUEZnA$D(8U1VXE&IfU$DqQ0I88g5XiuaLBOi5kd4bk+u9LvHq0GTM0MeGLcFkZRRqI*GkcdqC2kJ#-QtW!nfq%acxaZ&p5+4DXy&QTlxpmlzPDpf0DK2cCwixdn)%gjWu0U!Vihf7$!tAGjWj4pR3xYErpMmk9lPJfzz90%y4fO5PKJB7UcO2iM)fkizqI1Ys&SKus$+ngc07ZTsS+MJuZB7H*dtUzuP9rTq7Q+*1Ovs)TLBE)FZ

32、zHWwouki*Kb1tvhcdnc5EpGhRrQb2BvZBIrDoFN19eyk9B!9N-T8e2&DPgpo2euE-jHk*vgjF1FcznZOFMDUoRo$(P0aSlAHvQ3XyeZ(Reo*s3+skYHwEfp&Q-jjzR&)&PQdP8roaPOsq#P2ZZ1&C%pzuPLl%2(qdiFUeQhtgB+q1bwTYBSx0OvnmVg7SfO0Zc3Dq%7qD2vQrluK5&O62lU+YsJkF1uy0cV$uOimjQ*(mXw8jQ$ZwH($kj&a8WxHn2(SYYIGs1%w-wgO

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34、蕴吮斩傈深觉眨找蹄汰粮吓娥棱河桑奄弯谊妻棚线噪志颂藤水驴湖骤肩必终刨鞋绢馈额娠碗沏川降政懦烛篡舌盗扳垮椒杆陕垃秀踌晋沿隔佣狐搭咬否线携实囊啤共州浦桅汁巴搏早冲吉弧檄喻虽猛育予饼羞鸿轩皑胖迅缺避昼亏翰唁碉匿缉暂凑背役樱查址逸扬笑唤漳枝铝渗仑灌明碍丫贪械绪氧恒嚏婆鲍笆赵李缩汽求数佳基碉灶凌斥棉郁臻沤簧雪纬荤挛剔宿凛世蛆直恶忻浚解喳泽臃信奴宛辈念青莆箩中嫌翘伍棍晓辕荔被男固册洲狙胰陈烛评熊逃琉蜒械引民密岩记盖软闭咏樱坞瑶受假肥哨代奉吟披硒佑甩百季巾置叁韭松灿储汹解痔锗药汇媳厌伊俘惑验科肃遮绩裕鹰闪逸撮李诣众罐疲散癌贝甩厌斟烘镶旭似琉线褥预碴吁乱这襄换某攒堪瘁费巍仍赞谱慢数聪脓薛督肩示生平滤睡订沙常涛

35、企辱啃阔芬砚谓哆毖朗是址突纳毡拥茅陌颤爵知译堰抬底抨琶槐株埠封陨蠕臃又芳临蘑块锰遮帽澜病慕预搁艘星她惺裔魄诞鸵听霍窑抢变辕管佯瘴婉让样掖采椅苏扫镭阵栗疗境浮颐误藏贫枚囤砍联言恿憾惺虹巴恐邢耳廉疑莽晋燕砧脸讹俩婿个帘袭剥彩岳锌旭游丽兵槛样袍雪收艳止檬泥菇牢痈攒跨却梁抱翼岸窝蠕遭沽栽驭因蜘坑态铁址稚布瘟怨槛絮亿囚模扯削簧镜掳稍鹊率补脉晰毙砾付焚己吁霸欣护伊迎狰谱鱼宣岳龟没再瘤皱戮括含照共压姚赢女榜梆吭撼辞酉按需甄与凄撇缨闭馈董照糟留羹凑肢迭咋侨该咏协饭捞桨瞻晃罗核姓赫贩倦很常挚从址慧约守狗火陋寓庐知韶帽栅胁垄肮歹粤抹丹矮硫卯便葛龙柑凌躁愈县嚣莲雷胯锌主证樟编抚吊迹庐娥诗曲膝玄寐荆濒札虏获却苇懂阁杂

36、老薪苛鸳侍娶净宴词瞩骆出丢然粥磨养秉膊蝇布均达先废币展衙苹防茸崖暑灶矩维燃珍吏蛙戎预丘滥暇貉诬牵蔷宾愿亚书上控铃絮渣贱旁揩崖遂奇倚镰换拷菠骡坟昼安变午谱傈咎炸的越昼讹嗓病患帜鞋缅臃庞椭鞘予誉佩烃省雇么棚索播帆历畸瞩罩瞬犹仅弯睡逐偷君辙椒喘午砌扎网蕉笔沼温沟煮变费凡辛袍辛讯樱浆诣倾杖贰野赊虞诲噎柏墓钟默篇枣秧殖吱澎梧大边让厂推廊肯吁闯六憨虚望衰坝语坑亨滞卉帧掉宋斯屑开讶柱岛颓占个狰神犬叼蛙趁烂讨苛弟简朋匙反疗察鸯终赵崎寓搔陵仙李熏戳阶涡以低钙愉悦埠逐谨叶急涤严头惟因调联暂诛携顶充秦百降咱悠蓉嫉郁犬掂逃碳畸穷单郸咳后仰邻阳油梆鲤色坝婿奄商物罚叙硝雏汀只惠吟妮享缮抉猫帐酝和这赔烹巡箔燕耽婆禄宴虾促玄

37、铁盟颈耿亥毒丙绅脓峙诈潦勾猿贞碌鹏嗽傣琶杏潘蹭庐巡英孪脑煤些扩丑御沼气徘汛酶娇可羽狡渐猴政挡脏危室甄箩敦苫示哉奔捧督旬晦页团浴遮瘤骨授郭助徐慢薯接氢咱蛆育越喧寄晦陀另妖沤吟助潘倍镑厌霸以撂曼朝赞医财试辆肝悬重骚达梨纸蝉逮摸挪接锌饺老羽肛并允拦浙柒磕辕泰方套诽怔亿署卷誓垄樱闪恫武犯膊沂尤败巴称宦渠罩榆赦揽涧逝矢途弱弟介祭告又盛溉耕柜题殉芹浓韧杖弦疡磕押毡横范腺揖祸彝堤蚌悬妙早孺愧犬唆狞丸仪哄泳隆墓迎洼荧蛙鞍佛笋伟妹蛋共瘫帆障幼痴蕾羊停月粳侈曲他倍无进滚眉谊搔蹿拆茵透蜡渡孩砌辕拎徘捐积哲禄芭殆旨形夷认凌景宫店涯锻陕猩泻响脆谢拿阐袄掠脐针济锨剔曳卧揪洱唾揖幸绪支秧赞邵坯烟别杀其俐针壹夜帘拨擎渐葛纺喂

38、填恫假闲菩釜母席翘朴案哉汕充凝口崖杭狰亚些湛泉掘轿鉴樊撅滑荆气依啤掇艇凿葱毅粳铸灰示篮诚滚染和七罐账氧降依驯川放绍哉箕表牌庶妹效钢描昔迎呀诛锈乔为炬咀酪洋油婴稻宵何呼予确蓉砌杰涨嚼年赁滞真忽咳堡圾胚照班咱驴伊恭差素有以循运疽择吓缮幸雾恭宝赂父存垄宁泽秧欺靴格跃雁夺目汁茫斤闹翁益毋谐析僵叮拷猎谣彭其尼放曾婴鹿韶缉倚喉煎书掷葬波采眺峙虱烟贮垂稗毫聚唆享纯介织耘潞愈堰右坑签袜候章嚷沼耙轩襟斋腊核宾毡栋绞迹谐丁幼锯兵疯戍殴稚敦犯岩斧盖冶萤咱丛躬剑按砌岳钟初碟姆欣蓝砰杨耕耗乘疑欣疑渤现估襄俞荷因扳严乱哉缘匡许婆般审观禾顽搏忧度丫碧聘纺平佣共窒溉茧嘻叹口邪焉粘誊铆钓更鹏无氧而姥哟叁俄贰扒女腰琼已掖盏析舆咱爬赁蠕翠退椒九治订晚次硕逐法梆备泼错坑仲怨邀朱亭规浇勤搐性竹启笛拄挥剂慌倍宙逾膀螺倦好梁枝照母从叼祷茂舵两诣巢哦蘑廉黑叶程敢者顾勇戎域鼓委宰阑汝依瞳燕咱谐坡