PCI围手术期用药及二级预防课件

1、韩韩 雅雅 玲玲 2010.7.15 拉萨拉萨 PCI围手术期主要药物围手术期主要药物抗血小板用药抗血小板用药ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（指南（阿司匹林阿司匹林）已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg 325 mg 阿司匹林未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg162 mg阿司匹林 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIII

2、IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I II

3、aIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南（指南（氯吡格雷氯吡格雷）PCI术前应给予600mg氯吡格雷 * 1224小时内接受溶栓的患者可给予300mg氯吡格雷 接受DES治疗患者，如无高出血风险，至少服用12个月氯吡格雷 接受BMS患者，最少服用1个月氯吡格雷，最好服用12个月I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIII

4、aIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaII

5、a IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII*大多数随机临床试验应用的负荷剂量为大多数随机临床试验应用的负荷剂量为300mg;600mg负荷剂量的临床疗效负荷剂量的临床疗效及安全性还需要更多的临床试验证实及安全性还需要更多的临床试验证实PCI围手术期用药及二级预防N Engl J Med 2005;352:238-44PCI围手术期用药及二级预防JACC 2008;52;1502-1517PCI围手术期用药及

6、二级预防JAMA. 2009;301(9):937-944PCI围手术期用药及二级预防PCI围手术期用药及二级预防 COGENT试验试验是第一个是第一个专门评专门评价价PPI(奥美拉奥美拉唑唑)与与氯氯吡格雷相互作用的随机吡格雷相互作用的随机试验试验 结结果果显显示：示：PPI (奥美拉奥美拉唑唑)与与氯氯吡格雷吡格雷间间的相互作用并的相互作用并未未产产生不良心血管后果生不良心血管后果 COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events The data provide st

7、rong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction between clopidogrel and PPIsPCI围手术期用药及二级预防FDAFDA最近还是对此发出了通告（最近还是对此发出了通告（2009.11.172009.11.17）l最新临床资料显示，如果同时服用氯吡咯雷和最新临床资料显示，如果同时服用氯吡咯雷和PPIPPI，氯吡咯雷的疗效将减弱，氯吡咯雷的疗效将减弱l若高危患者同时服用氯吡格雷和若高危患者同时服用氯吡格雷和PPIPPI，氯吡格雷可能无法达到最大抗

8、血小板作用，氯吡格雷可能无法达到最大抗血小板作用l新的药品说明书中生产厂家将增加最新临床研究的结果新的药品说明书中生产厂家将增加最新临床研究的结果PCI围手术期用药及二级预防晚近，晚近，FDAFDA进一步强调了氯吡咯雷与进一步强调了氯吡咯雷与CYP2C19CYP2C19代代谢有关的事项，要求厂家以画框强调方式谢有关的事项，要求厂家以画框强调方式（Boxed warningBoxed warning）加入到处方信息）加入到处方信息警告：减少的代谢能力会降低疗效警告：减少的代谢能力会降低疗效氯吡咯雷的效果依赖细胞色素氯吡咯雷的效果依赖细胞色素P450系统（主要为系统（主要为CYP2C 19）将其变

9、成活性代谢产物。与）将其变成活性代谢产物。与CYP2C19功能正常的患功能正常的患者相比，者相比，CYP2C19代谢能力减低的患者常规氯吡咯雷剂代谢能力减低的患者常规氯吡咯雷剂量下对血小板的抑制减弱，在量下对血小板的抑制减弱，在ACS和和PCI的患者会导致心的患者会导致心血管事件增高。目前具备判别血管事件增高。目前具备判别CYP2C19基因多态性的检基因多态性的检测；这些检测可用于帮助确定治疗策略。测；这些检测可用于帮助确定治疗策略。 对对CYP2C19代代谢能力减低的患者，可考虑改变治疗或治疗策略谢能力减低的患者，可考虑改变治疗或治疗策略G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007

10、600mg 优于优于 300mgMeta analysis of 10 clinical trialsDeath/MI 30d150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位活性单位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007 28(15):1814-9DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效 Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaI

11、IaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIII

12、IIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南指南（ ）Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-820151050051015202530随机化后天数随机化后天数安慰剂安慰剂 +氯吡格雷氯吡格雷+ASA (n=1010)*阿昔单抗阿昔单抗+氯吡格雷氯

13、吡格雷+ASA (n=1012)*Log-Rank P=0.038.9%11.9%ISAR-REACT 2 Study*均予均予600mg氯吡格雷负荷量氯吡格雷负荷量死亡，死亡，MI，紧急，紧急TVR（%）ACS接受接受PCI高危者高危者在600mg氯吡格雷预治疗后使用阿昔单抗有效*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusionON-TIME-2（Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation）LANCET,2008:372:537All-Cause Mortality 30 DaysLANCE

14、T,2008:372:537抗凝治疗抗凝治疗 凝血酶 普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)直接凝血酶抑制剂华法林选择性因子 Xa 抑制剂其他新型药物抗凝治疗：药物选择如术前已用普通肝素，术中应继续应用。剂量根据患者是否接受GP IIb/IIIa治疗来确定 (未用GP/IIb/IIIa 拮抗剂者70100 IU/kg，已用GP/IIb/IIIa 拮抗剂者5070 IU/kg )因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间如抗凝时间48h，建议予非建议予非UFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:3

15、0mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者不予静推，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药改为1.0mg/kg/ 24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持量在住院期间应持续给予依诺肝素维持量8天天PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗者， 如最如最后一次皮下给药后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.ivI I I IIaIIaIIa IIbIIbII

16、bIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIa

17、IIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII其它药物其它药物ARMYDA 试验试验显示术前给予显示术前给予7天天40mg/d 阿托伐他汀可阿托伐他汀可使使稳定心绞痛患者择期稳定心绞痛患者择期PCI围手术期围手术期MI危险下降危险下降81%Pasceri V, et al. Circulati

18、on 2004;110:674-678 MI (%)185P=0.025阿托伐他汀可减少阿托伐他汀可减少ACS患者患者围手术期围手术期30天联合终点事件天联合终点事件治疗方案：术前治疗方案：术前12h阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg + 术前即刻术前即刻40 mgPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007%517P=0.01MACE (%) 在已经使用他汀类药物的患者中，在已经使用他汀类药物的患者中，术前进一步强化术前进一步强化降脂可减少降脂可减少已接受他汀治疗的已接受他汀治疗的患者患者围手术期联合终点事件围手术期联合终点事件3.49.1P=0.045MACE

19、(%)PlaceboAtorvastatinGermano Di Sciascio，ACC 2009治疗方案：术前治疗方案：术前12h阿托伐他汀阿托伐他汀80mg + 术前即刻术前即刻40mg ARMYDA-RECAPTURE试验：试验：30天次级终点天次级终点术后心肌标志物升高患者比例术后心肌标志物升高患者比例Creatine kinase-MB (%)Troponin-I (%)P=0.023P=0.0320102030Atorvastatin Placebo132301020304050AtorvastatinPlacebo3647lARMYDA系列试验结果提示，系列试验结果提示，PCI

20、术前术前短期应用他汀类药物可以改善患者预后短期应用他汀类药物可以改善患者预后 l疗效主要来自围手术期疗效主要来自围手术期MI发生减少发生减少l这些结果提示这些结果提示PCI术前短期给予大剂量术前短期给予大剂量他汀类药物有益他汀类药物有益血管扩张药物血管扩张药物 l PCI术中为了正确测量真实血管直径并减少血管痉挛，建议常规冠状动脉内注射硝酸甘油硝酸甘油，可根据患者血压在术中重复注射。少数对硝酸甘油无反应的患者，可用维拉帕米维拉帕米代替l 对无/慢复流现象，建议应用腺苷、维拉帕米、乌腺苷、维拉帕米、乌拉地尔或硝普钠拉地尔或硝普钠 冠心病的二级预防冠心病的二级预防l戒烟戒烟l降压降压l调脂调脂l运

21、动运动l控制体重控制体重l血糖控制血糖控制l抗血小板及抗凝抗血小板及抗凝lACEIACEIlBetaBeta阻滞剂阻滞剂目标值目标值: 140/90 mm Hg糖尿病或慢性肾病患者糖尿病或慢性肾病患者130/80mm HgI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1

22、913Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)Ischemic Heart Disease Mortality50-5960-6970-7980-89Age at Risk (Y)40-492561286432168421012014016018050-5960-6970-7980-89Age at Risk (Y)40-49256128643216842108090100 11070Ischemic Heart Disease MortalityBP=Blood pressureClinical-Trial BasisIndica

23、tion ALLHAT, HOPE, ANBP2,LIFE, CONVINCE High CAD RiskACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUSPost-MIMERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HeFT, RALES Initial Therapy OptionsDiuretic, BB, ACEI, CCBBB, ACEI, Aldo AntDiuretic, BB, ACEI,ARB, Aldo AntHeart FailureACEI=Angi

24、otensin converting enzyme inhibitor, Aldo Ant=Aldosterone antagonist, ARB=Angiotensin receptor blocker, BB=b-blocker, CAD=Coronary artery disease, CCB=Calcium channel blocker, MI=Myocardial Infarction Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572Recurrent Stroke PreventionPROGRESSDiuretic, ACEINKF-AD

25、A Guideline,UKPDS, ALLHATNKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK Diuretic, BB, ACEI,ARB, CCB ACEI, ARBDiabetes MellitusChronic Kidney DiseaseLDL-C 小于 100 mg/dL（2.6 mmol/L）极高危患者（如ACS、糖尿病）LDL-C 200 mg/dL, non-HDL-C 应应 130 mg/dL* Baseline LDL-C (mg/dL)Statin (n = 10,269)Placebo (n = 10

26、,267)100282 (16.4%)358 (21.0%)100129668 (18.9%)871 (24.7%)1301083 (21.6%)1356 (26.9%)All patients2033 (19.8%)2585 (25.2%)Event Rate Ratio (95% CI)Statin BetterStatin Worse0.40.60.81.01.21.40.76 (0.720.81)P0.0001Heart Protection Study (HPS)20,536名 CAD患者, 随机接受 simvastatin (40 mg) 或安慰剂治疗5.5 年CAD=Corona

27、ry artery disease, CI=Confidence interval, DM=Diabetes mellitus, HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22 血糖控制目标血糖控制目标HbA1c = Glycosylated hemoglobinAHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention 2006 Hb A1c 7%American Diabetes Association 2008Hb A1c 7%American Association Of Clinical Endocrinologists 2007Hb A1c 6.5% (只要不引起明显的低血糖，越低越好)LVEF 40%的患者、糖尿病及慢性肾病患者 低危患者若LVEF正常、心血管危险因素控制良好的患者接受再血管化后可以考虑应用I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb