刘桂真阑尾炎

1、无 西华县新型农村合作医疗西华县新型农村合作医疗 住住 院院 病病 历历 门诊号门诊号： 科别科别： 外 病房病房: 14 床号床号：15 住院号住院号：1666 外 科入院记录科入院记录（第 1 次） 过敏史：无过敏史：无 姓名姓名：刘桂真 性别性别：女 年龄年龄：67 岁 籍贯籍贯：河南省 西 华 县 职业职业： 农 婚配婚配：已婚 民族民族：汉 入院日期：2011.3.5 现在住址现在住址： 黄桥乡前石羊村 病史采取日期 2011.3.5 联系人姓名联系人姓名：马秀枝 与病人的关系：母女 病史叙述者：本人 联系人住址联系人住址：黄桥乡前石羊村 电话主诉主诉：转移

2、性右下腹痛三天。 现病史现病史：病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以 脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热， 无寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。 在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，门诊 经检查后拟诊为“阑尾炎” ，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮 食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。 既往史既往史： 既往身体健康， 否认肝炎、 结核病史及密切接触史， 否认心脏病史， 40 年前曾做过双侧输卵管结扎术，无外伤史；无输血史，否认药物及食物过敏 史，无长期服药史，预

3、防接种史随当地社会进行。 个人史个人史：生于原籍，长期在家务农，否认疫区接触史，无工业毒物放射性物 质接触史，无重大精神创伤史，否认不良嗜好。 月经、婚育史月经、婚育史：13（7/2830）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。 已绝经 7 年。已婚，20 岁结婚，爱人身体健康，夫妻感情好。 家族史家族史：父母因病去世多年（病因不详） ，兄妹四人，身体均健康，生育二 男三女五个子女，身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。 体体 格格 检检 查查 T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 患者老轻女性，一般情况好，营养中等，发育正常，神志清，精神可

4、，痛苦貌， 无 主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅 西华县新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666 五官无畸形，眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双 侧瞳孔等大同圆约 0.3 ，运动自如，对光及调节反射灵敏。视力正常。耳、鼻、 口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充 血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸 运动对称，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位 于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm,心界不大，心率 80

5、/分，律齐，各瓣膜区未闻 及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢 无畸形，活动良好。腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常 ，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科情况 腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏 点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块， 肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/L B 超：肝胆脾肾未见明显异常，子宫附件未见异常。右下腹阑尾区显示 一 2219 m不均匀回声。

6、初步诊断： 1.腹膜炎。 2.急性化脓性阑尾炎。 住院医师： 无 第 2 页 西华县新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666 2011.1.6.10：00 首 次 病 程 记 录 病例特点 1.刘桂真，女，67 岁。转移性右下腹痛三天。 2.体格检查：T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点 为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块， 肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 3.辅助检查：血常规：

7、RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/L B 超：肝胆脾肾未见明显异常。右下腹阑尾区显示一 2219 m不均匀回声。 初步诊断：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。 诊断依据：1.转移性右下腹痛三天。 2.体格检查：腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张， 右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿 大， 未触及异常包块， 肠鸣音正常。 右下腹阑尾区显示一 2219 m不均匀回声。 鉴别诊断： 1. 胃穿孔：病人无溃疡病史，无突然发作的剧烈腹痛。无全腹压痛、反跳痛 症状。病人目前可排除。 2. 右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发

8、性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器 放射体征。尿中无红细胞，可以排除。 3. 右侧附件肿物急性扭转：病人 B 超未发现盆腔包块，可以排除。 诊疗计划：1.外科护理常规，II级护理，禁饮食。 2.血、尿常规检查，九项检测，B 超检查。 3.急症手术治疗。 无 住院医师： 第 3 页 西华县新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666 2011.3.5.16：20 术前小结 简要病情;刘桂真，女，67 岁。转移性右下腹痛三天。T:36.8 查体：腹部稍 胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重， 有反跳痛，余无异常发现。 右下腹阑尾区

9、显示一 2219 m不均匀回声。 术前诊断： 1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。 手术指征：急性化脓性阑尾炎经抗炎、对症治疗效果不佳。 手术方式：阑尾切除术。 麻醉方式：连续硬膜外麻醉。 术前准备：完善术前有关常规检查， 备皮。 注意事项：1.完成术前谈话。2.严格无菌操作，动作细致到位。 3 解剖清楚， 止血彻底，清创彻底。杜秀红主治医师术前查看病人，对病人的病情、治疗方案 无异议，将术中术后易出现的意外情况详细告知病人。 住院医师： 2011.3.5.17:30 术 后 记 录 今日 16：30 在连硬外麻下行阑尾切除术。术中见阑尾充血肿胀明显，根部穿 孔，与周围组织粘连较重，脓性液体约

10、100m，吸尽脓液，行粘连分解阑尾切除 术。手术较困难，术中出血少量，补液 1000ml，术后诊断：1.腹膜炎。2.阑尾穿 孔 。术后 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12070 mmHg 。术后处理：1.预 防感染治疗。2.补液治疗。3.术后注意观察生命体征变化。 住院医师： 2011.03.06.8:00 科主任杜秀红主治医师查房记录 术后第一天随科主任杜秀红主治医师查房:患者一般情况好，诉切口稍疼 无 痛， 能忍受，未排气。查体：T:37.8 ，心肺听诊无异常，腹稍胀，切口无红 肿、敷料干燥，肠鸣音弱。科主任多秀红主治医师查房后建议预防感染治疗，综 第 4 页 西华县

11、新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666 合评估患者术前诊断明确，手术方式合理，手术顺利，术后处理正确，将术后可 能出现肠粘连、腹腔粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓等并发症告知患者及家属，嘱 其适当下床活动，以促进肠蠕动，预防下肢静脉栓塞。 住院医师： 科主任主治医师： 2011.03.07.08:05 术后第二天，病人一般情况好，未诉不适，肛门已排气。查：T:37.8心肺 听诊无异常，腹部稍胀，切口无红肿，肠鸣音正常。嘱其流质饮食，多下地活动 继续抗炎对症治疗。 住院医师： 2011.03.08.08:10 术后第三天，病人一般情况好，诉轻度腹泻，左下腹部

12、疼痛。查：T:36.8 心肺听诊无异常，腹部稍胀，切口无红肿，肠鸣音正常，左下腹部轻压痛，继续 观察，继续抗炎对症治疗，今日换药，切口无红肿感染迹象。 住院医师： 2011.03.09：8:10 科主任杜秀红主治医师查房记录 术后第四天，病人一般情况好，进食普食无诉不适 ，大小便正常，下地活 动自如。 病人要求出院， 科主任杜秀红主治医师查房后指出： 术后患者恢复良好， 可以出院，告知出院后注意休息、饮食，术后七天拆线，三月后来站复查。 住院医师： 主治医师： 无 第 5 页 手 术 记 录 门诊号： 科别：外 住院号：1666 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 籍贯 黄桥乡前石羊村 手

13、术前诊断： 急性阑尾炎 拟施手术：阑尾切除术 手术后诊断： 急性阑尾炎 已施手术：阑尾切除术 手术者：刘经纬 第一助手：郭孟 第二助手： 第三助手： 守护：陈亚丽 麻醉者：方永红 麻醉方式：连续硬膜外 品名：利罗合剂 用量： 8ml 手术开始：16：30 手术完成：17.00 共计时间：30 分钟 麻醉开始：16：15 am 麻醉停止： 共计时间： 手术中药物治疗： 手术经过：1.体位、切口：连续硬膜外麻醉成功后，病人取仰卧位，手术野皮肤 常规消毒、铺无菌巾。取右下腹部麦氏切口长约 2cm,依次切开皮肤逐层，打开 腹膜洗手探查。 2.探查：阑尾充血肿胀明显，根部穿孔，与周围组织粘连较重，脓性液

14、体约 100ml。吸尽脓液。 3.切除阑尾：锐性分离粘连，提出阑尾，弯钳钳夹阑尾系膜切断并缝扎断端， 距阑尾根部 0.5cm处钳夹、切断阑尾并结扎。4 号丝线荷包缝合包埋阑尾残断。 4.术中诊断：阑尾炎穿孔。 5.清点敷料器械无误后，关闭腹膜，缝合腹壁逐层，敷料覆盖，结束手术。 6.送病人安返病房。 无 送检查标本：无做病理切片。 手术者： 记录者： 西华县新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666 2011 年 3 月 9 日 15：35 出 院 记 录 刘桂真， 女 ， 67 岁。 入院日期：2011 年 3 月 5 日 16：10。 出院日期：20

15、11 年 3 月 9 日 15：10 。 住院天数：4 天 。 入院时情况：转移性右下腹痛三天入院。体格检查：T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹 肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋 缘下未触及肿大，未触及异常包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出， 肠鸣音正常，余无异常发现。 入院诊断 ：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。 治疗经过：与 2011 年 3 月 5 日 16：30 在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 术后补液，抗炎对症治疗。术后两天出院。 出院时情况：病人生命体征平稳，饮食如常，大、小便正常，下地活动自如， 切口无红肿，愈合良好。 出院诊断：1.腹膜炎。2.阑尾穿孔。 出院医嘱：1.注意休息、饮食。 2.继续输液抗炎治疗。 无 3.术后七日拆线。 4.三个月内复诊一次。 住院医师： 西华县计划生育服务站诊断证明书 姓名刘桂真 性别女 年龄67 岁 门诊号 单位 黄桥乡前石羊村 住院号 1666 病程经过：转移性右下腹痛三天入院。 体格检查： T:36.8 P P:80 次分 R R: 18 次分 BPBP: 12080 mmHg 心