地塞米松冲击疗法对肾病综合征患者脂联素和内皮素水平的影响

1、2009年8月第47卷第24期地塞米松冲击疗法对肾病综合征患者脂联素和内皮素水平的影响黄国珍(四川省大邑县人民医院,四川大邑611330摘要目的观察地塞米松冲击疗法对肾病综合征患者脂联素和内皮素水平的影响及其疗效。方法观察组58例,给予地塞米松12mg/(kg·d(最大剂量50mg/d加入5%10%的葡萄糖100200mL中静滴,0.51h内完成,1次/d,连用3d,后改为地塞米松12mg/(kg·d静滴,隔天1次,共3次,冲击治疗完成后48h改口服泼尼松1.52mg/(kg·d(最大剂量60mg/d,以替代中长程疗法诱导缓解阶段。巩固和维持治疗阶段仍按中长程疗法

2、实施。对照组49例,按标准中长程疗法口服泼尼松进行治疗,开始剂量同观察组。测定治疗前后血清脂联素和血浆内皮素。结果治疗后的观察组患者脂联素和内皮素水平低于同期对照组(P<0.05,2周转阴率显著高于对照组(P<0.05。结论地塞米松可以快速有效地降低肾病综合征患者的脂联素和内皮素水平。关键词地塞米松;肾病综合征;脂联素;内皮素中图分类号R692A文章编号1673-9701(200924-13-03Effect of Dexamet hasone Pulse Ther apy on Adiponect in and Endot helin in Nephr ot ic Syndr o

3、meHUANG GuozhenDayi County People's Hospital,Sichuan611330,ChinaKey Wor dsDexamethasone;Nephropathy syndrome;Adiponectin;Endothelin肾病综合征(nephrotic syndrome,NS是以大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症为主要表现的临床综合征,为肾小球疾病的常见表现。近来研究表明,血管内皮损害与蛋白尿和肾小球病变的发生和发展密切相关1。脂联素已被证实通过抗炎、胰岛素增敏、抗氧化、抗动脉粥样硬化和抗增殖等多重机制来保护内皮组织,因此有学者认为,脂联

4、素将成为肾病综合征治疗的潜在靶点2。本研究拟观察地塞米松冲击疗法对肾病综合征患者脂联素和内皮素水平的影响及其疗效,进一步探讨其作用机制。1材料与方法1.1一般资料选择2007年10月2008年8月在我院住院的107例NS 患者,随机分成两组,观察组58例,男39例,女19例。其中单纯型47例,肾炎型11例。年龄316岁,平均(4.33±1.02岁。对照组49例,男32例,女17例。其中单纯型40例,肾炎型9例。年龄414岁,平均(3.89±0.94岁。两组患者在性别、年龄、病情及临床分型差异无统计学意义,具有可比性。NS诊断标准:具备下述表现者,即诊断为NS单纯型。大量蛋白

5、尿,尿蛋白定性+,定量50mg/(kg·d,持续2周以上;低蛋白血症,血浆蛋白<30g/L;高脂血症,血浆胆固醇5.7mmol/L;不同程度的水肿。具备上述表现者,如有下述表现·论著·CHINA MODERN DOCTOR中国现代医生13文献标识码2009年8月第47卷第24期之一,则诊断为NS肾炎型。血尿:2周内3次尿检,离心尿红细胞10/HP;高血压:学龄儿童130/90mmHg(17.0/12.0 kPa,学龄前儿童120/80mmHg(16.0/10.7kPa;氮质血症:血尿素氮(BUN>10.7mmol/L;持续低补体血症(血补体C3下降3。

6、1.2方法0.51h内完成,1次/d,连用3d,后改为地塞米松12mg/(kg·d静滴,隔天1次,共3次。冲击治疗完成后48h改口服泼尼松1.52mg/(kg·d(最大剂量60mg/d,以替代中长程疗法诱导缓解阶段。巩固和维持治疗阶段仍按中长程疗法实施。对照组按标准中长程疗法口服泼尼松进行治疗,开始剂量同观察组。两组在诱导缓解阶段结束后,在巩固治疗与维持治疗阶段继续跟踪观察半年。1.3统计学处理计量资料以均数±标准差(±s表示,所有的数据均通过SPSS13.0处理,采用t检验进行两组间比较,非正态分布的变量经对数转换后采用t检验;计数资料采用2检验。以P

7、<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗前后脂联素和内皮素-1的对比如表1所示,较之治疗前,两组患者治疗后脂联素和内皮素水平显著下降(P<0.05。治疗后的观察组患者脂联素和内皮素水平低于同期对照组(P<0.05。2.2两组治疗效果比较两组治疗效果如表2所示,观察组2周转阴率显著高于对照组(P<0.05,两组的4周转阴率和6个月内反复率差异无统计学差异(P>0.05。2.3两组毒副作用比较两组毒副作用如表3所示,观察组库欣综合征、感染、胃肠道反应出现比率显著低于对照组(P<0.05。两组患者均未见明显电解质紊乱。3讨论NS是临床常见的疾病之一,

8、病理以轻度系膜增生最多见。肾上腺皮质激素是治疗NS主选药物,直接影响NS患者的病程和预后,但是因其毒副作用和减量或撤除时所引起的症状反跳在临床应用方面存有争议。因此如何减少毒副作用和复发率是治疗NS中至关重要的问题4,5。地塞米松是治疗肾小球疾病的常用药物,血药浓度高,具有强大的抗炎、抑制免疫反应和肾小球系膜细胞增生的作用6,而且价格便宜、药源丰富。近来研究提示,免疫抑制剂还可影响血管内皮细胞的功能,并且这一效应可能与其抗炎作用密切相关。脂联素是由apM1基因编码的脂肪组织特异性血浆蛋白,该基因高度表达于白色脂肪组织,含有244个氨基酸。多项研究已证实,脂联素与动脉粥样硬化、肥胖、胰岛素抵抗、

9、2型糖尿病等有关。然而脂联素与NS的研究才刚刚起步。文献显示, NS患者的血浆脂联素浓度高于慢性肾炎和健康者,治疗后脂联素浓度明显下降,后者浓度与尿蛋白、血清胆固醇呈显著正相关,与血清白蛋白浓度呈显著负相关;且治疗后随着尿蛋白的减少及血清白蛋白、血脂水平的恢复,脂联素浓度明显下降。在NS能量负平衡的胰岛素抵抗状态下,刺激脂联素分泌的因素超过了抑制因子,脂联素浓度显著上升,后者可能通过表1两组患者治疗前后脂联素和内皮素的对比(±s对照组(n=49观察组(n=58治疗前治疗后治疗前治疗后*与本组治疗前比较,P<0.05;#与对照组治疗后比较,P<0.05表2两组治疗效果比较*

10、与对照组比较,P<0.05表3两组治疗方法毒副作用比较*与对照组比较,P<0.05减轻患者脂代谢紊乱及其他危险因素所引起的内皮损害而对肾脏具有保护作用7,其机理尚待进一步研究。本研究的两组NS患者经过治疗后,脂联素浓度均显著下降,其中观察组下降的幅度更大,提示地塞米松冲击疗法更好地通过脂联素途径发挥生物学效应。内皮素是由内皮细胞合成分泌的生物活性肽,有强烈的收缩血管和升高血压的作用,对肾脏的效应表现为升高肾血管阻力,减少肾小球滤过率和肾血流量、增加滤过膜的通透性。NS患者出现高水平的内皮素,表明内皮素在肾脏的血液流变和肾功能变化中起着十分重要的作用。这种病理变化为肾小球基底膜复合物

11、的沉积,刺激内皮细胞而使内皮素不断释放,引起肾血管·论著·14中国现代医生CHINA MODERN DOCTOR2009年8月第47卷第24期氧性损伤,导致术后发生肝功能衰竭的几率增加;同时手术时间的延长,麻醉对机体的打击增加,创面暴露时间延长,也加重了肝细胞的损伤。合理选择肝血流阻断是减少术中出血、降低术后肝功能衰竭发生率的有效措施之一3,理论上全肝血流阻断由于肝脏完全与体循环隔离,相对于第一肝门和半肝血流阻断对肝功能的损伤可能更重。但本组结果显示,全肝血流阻断患者术后没有发生高胆红素血症者,而第一肝门阻断和半肝血流阻断的患者其术后发生高胆红素血症的几率反而更高。原因可能

12、为:全肝血流阻断的患者阻断前己给予充分的扩容,减轻了阻断时全身血流动力学的变化,且这种预先实施的扩容对减少肝细胞损伤也具有一定的保护作用。全肝血流阻断由于基本达到无血切肝的目的,出血量相对较少,肝功能损伤相对较轻。由于肝脏的代偿或再生能力极强,肝血流阻断时间短而影响不大。综上所述,一些临床和手术因素影响了肝癌术后胆红素的变化,术前、术中和术后对这些因素进行充分的考虑,避免不利因素导致的不良后果,术后加强监护,对胆红素升高的患者及时发现并处理,从而改善患者预后,手术切除是获得肝癌长期生存的最主要手段4,探讨与肝癌患者术后胆红素水平升高相关的临床因素具有一定的临床价值。参考文献1吴孟超,吴东.原发

13、性肝癌的外科治疗J.临床外科杂志,2005,13(1:4-7.2刘玉河,党相国.原发性肝癌的诊断与治疗J.社区医学杂志,2008,6(12:4-7.3Poon RT ,Fan ST ,Lo CM ,et al.Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases :analysis of 1222consecutive patients from a prospective databaseJ.Ann

14、 Surg ,2004,240:698-708.4鄢毅权(综述,李介秋(审校,周光华(审校.原发性肝癌的分期方法及比较J,医学临床研究,2008,25(1:108-111.5崔专义,樊嘉,肖永胜,等.原发性肝癌切除术后血清胆红素变化规律的临床观察J.实用癌症杂志,2003,18(1:65-67.6彭淑墉,李海军.肝切除术中出血的控制J.肝胆外科杂志,2004,12(3:161-163.7张宁宁(综述,饶荣生(审校.原发性肝癌的外科治疗现状J.实用临床医学,2008,9(1:129-133.(收稿日期:2009-04-04(上接第4页强烈而持久的收缩。同时,内皮素可作用于血管平滑肌、系膜细胞及肾

15、小管上皮细胞,增加肾血流量,降低出、入球小动脉阻力,引起系膜细胞和血管平滑肌细胞的增殖,从而导致肾小球的慢性损伤,故内皮细胞尤其是肾小球内皮细胞的内皮素释放增多,这可能是NS 患者的主要致病因素。本研究经地塞米松冲击治疗的患者内皮素水平较之对照组显著下降,可能与以下机制有关8:抑制一氧化氮的释放,使其对内皮素合成和释放的抑制作用降低,从而造成了内皮素的升高。通过抑制心钠素而促进内皮素的产生。通过抑制IL-6和TNF-的生成而降低内皮素的合成和释放。地塞米松亦可直接抑制内皮素的合成与释放。我们观察到,地塞米松冲击治疗诱导尿蛋白转阴(尤其是2周内转阴率效果优于对照组,毒副作用显著减少,停用地塞米松

16、后改用口服泼尼松仍能持续缓解症状,且无反跳、肾上腺皮质功能不全和肾上腺危象发生,增加了患者及家长的治疗信心。静滴地塞米松的血药浓度高,作用维持时间长,且无需通过肝脏的代谢便可发挥药理作用。有学者指出,大剂量激素冲击治疗能迅速、完全地抑制酶的活性,并使激素特异性受体达到饱和,在短时间内发挥激素抗炎的最大效益6。同时,地塞米松冲击疗程短,治疗费用低,易掌握,见效快,并可减轻长期口服激素的副作用。综上所述,脂联素和内皮素可能参与NS 的发病机制,可作为反映NS 患者病情活动与缓解、疗效判断的临床参考指标。应用地塞米松冲击疗法可有效降低血清脂联素和血浆内皮素水平、诱导尿蛋白转阴、减少毒副作用,为NS

17、患者的治疗提供了新的思路。参考文献1Drakopoulos A ,Goumenos DS ,Vlachojannis JG ,et al.Endothelin recep-tors in the kidney of patients with proteinuric and non-proteinuric nephropathiesJ.Ren Fail ,2006,28(6:461-467.2Guebre-Egziabher F ,Drai J ,Fouque D.Adiponectin and chronickidney diseaseJ.J Ren Nutr ,2007,17(1:9-12

18、.3于力.儿童肾病综合征的诊治思路J.临床儿科杂志,2008,26(7:641-644.4徐虹.肾病综合征激素治疗及效果评价J.中国实用儿科杂志,2007,22(6:410-412.5莫樱,陈述枚.肾病综合征频复发及激素依赖的治疗J.中国实用儿科杂志,2007,22(6:412-416.6Sinha A ,Bagga A.Pulse steroid therapyJ.Indian J Pediatr ,2008,75(10:1057-1066.7Bakkaloglu SA ,Oylemezoglu O ,Buyan N ,et al.High serumadiponectinlevelsduringsteroid-r