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1、附件1：南昌市社区卫生服务机构与医院双向转诊单（转出存根）编号：姓名 性别 年龄 身份证号 健康档案号 联系电话 转出医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因 转出日期 转诊医生签名 年 月 日南昌市社区卫生服务机构与医院双向转诊单（转出单）姓名 性别 年龄 身份证号 健康档案号 联系电话 转出医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）病情摘要：初步诊断：转诊目的：后续治疗意见：转出医疗机构名称： 转出机构联系电话：转诊医师姓名：就诊时间：转诊时间： 年 月 日 时转入医疗机构科室：转入医疗机构联系电话:接诊医师姓名：接诊时间： 年 月 日 时附件2： 南

2、昌市社区卫生服务机构与医院双向转诊单（转入存根）编号：姓名 性别 年龄 身份证号 健康档案号 联系电话 转入医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因 转入日期 接诊医生签名 年 月 日 南昌市社区卫生服务与医院双向转诊单（转入单）编号：姓名 性别 身份证号 年龄 住院病历号 联系电话 转入医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转出医疗机构的检查治疗情况：临床诊断：转出医疗机构的治疗意见：转出医疗机构名称： 转出医疗机构联系电话：转诊医师姓名： 转诊时间： 年 月 日 时转入医疗机构科室：转入医疗机构联系电话: 接诊医师姓名：接诊时间： 年 月 日 时附件3：南昌市二级以上医院与社区卫生服务机构双向转诊登记表序号姓 名性别年龄详细地

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