内科患者个案追踪

1、内科患者个案追踪内容一、患者安全(一防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度3、有跌倒、坠床报告制度,处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时,有持续改进记录(二防范患者压疮1、对患者有压疮风险评估2、有防止压疮的管理制度3、有压疮报告制度,处理预案4、有压疮风险评估记录5、对高风险压疮患者有防范措施并落实6、压疮报告、处理及时,有持续改进记录(三防范管路滑脱1、有管路滑脱风险评估2、有预防管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度、工作流程4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防

2、范措施并落实6、管路滑脱报告、处理及时,有持续改进记录(四重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况(五护理安全与管理1、疑难病人有护理查房和病例讨论2、跨专科病人有会诊3、转科有交接(六不良事件上报管理1、主动报告护理安全(不良事件与隐患2、有不良事件预防与处理预案和程序3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实4、有护理不良事件成因分析及改进机制(六手卫生1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范2、手卫生设备设施配置便捷、有效3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示4、洗手正确率95%5、洗手依从

3、性强病区责任制护理(一护士能力、排班护士能力及能级能够胜任所照顾的病人,每名护士护理患者数量适宜(二评估1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心2、按规定要求实施护理再评估(三护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务,查用药与治疗的制度与流程,护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应,查护士对治疗反应观察及应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务,有资料5.护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范,有特殊情况下的应急预案,护士能正确处置7、临床护理技术操作常

4、见并发症的预防与处理规范,如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程,护士熟练使用(四临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(成人、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准;护士知晓并落实;患者满意重症医学科(一护理记录护理记录符合要求(二人员准入与人力资源配置1、对重症医学科人员有培训管理记录,年度培训计划,有培训、考核记录2、护理人员经过重症医学专业理论和技术培训,考核合格后上岗3、护理人员掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术,具备独立工作能力4、护士人数与床位比2.5-3:1(床位使用率85%,有呼吸机

5、5、在岗护士ICU工作不足三年比例达标20%6、护士长具有中级以上专业技术职务资格(三掌握心肺复苏技能1、熟练掌握成人心肺复苏技能2、有心肺复苏考核与评价记录(四专科护理技能1、熟练掌握各种急救、监护设备的使用与监测2、熟练掌握人工气道护理及口腔护理(五评估1、落实危重症患者护理评估制度2、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施(六患者安全1、危重患者身份识别2、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评估和安全防范措施3、压疮、导管滑脱与再插管统计指标4、出、入室交接规范(七感染管理1、严格执行手卫生规范2、无菌技术操作符合规范要求3、医院对消毒剂种类、浓度有明确规定4、使用情况有记录,消毒液消耗符合临床需要5、有预防呼吸机相关性肺炎的制度,措施执行到位,定期有分析评价,有改进,有记录6、有预防导管相关性血行感染的制度,措施执行到位,定期有分析评价,有改进,有记录7、有预防留置导尿管感染的制度,措施执行到位,定期有分析评价,有改进,有记录(八意外防范与不良事件报告1、医疗不良事件及时上报，有定期分析整理 2、医疗护理人员明确不良事件，突发事件内容与上报、处 理流程 （