全身性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征

1、    全身性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征        中分类号：R722.12文献标识码：C文章编号：1007-9459(2000)-04-0211-02 近年来，已认识到危重患儿常与全身炎症反应综合征(SIRS)有关。但一般感染在免疫功能低下、感染过重或早期处理不当时，最终也能发展成SIRS。下面将我院所见1例上呼吸道感染、颈淋巴结炎发展成SIRS的病例介绍如下，以引起同道注意。1病例摘要女，8.5岁，因发热、咽痛、颈淋巴结肿大诊断为上呼吸道感染、颈淋巴结炎在院

2、外医院治疗。据述体温在3839左右，给青霉素治疗。第3天出现皮疹，由淡红色渐变为深红色，高出皮面，易破溃，口腔粘膜、眼结膜充血溃烂。第4天突然呼吸困难、发绀、神志不清，急转本院PICU。体格检查：T39.6，P210次min，R 52次min，BP10.37.7 kpa，神志不清，重度发绀，呼吸窘迫且不规则，心音低钝，律齐，双肺可闻及密集中小水泡音，肝脾肋下未及。实验室检查：WBC 16.2×109L，N 0.82%，RBC 3.5×1012L,Hb 85 gL，血气示混合性酸中毒，pH 7.298，PaO2 9.04 kPa(68mmHg)，PaCO296 kPa(60

3、mmHg)，BE-7 mmolL，SO2 82%，PaO2FiO2124；胸片示双肺透亮度降低，见浸润阴影，血培养(-)。2救治经过(1)抗感染：先后用过头孢噻肟钠、安美汀、环丙沙星、灭滴灵等。(2)入院后在抗感染的同时，立即在生命体征监护下行气管插管，因牙关紧闭，使用肌松剂后顺利插入，插管过程中气道内涌出大量泡沫血性分泌物，吸引后即行机械呼吸，模式为间歇指令通气(SIMV)加压力支持通气(PSV)，呼气末正压(PEEP)为1.18kPa(12cmH2O），FiO2 0.55，20 h后气道分泌物减少，PaO2FiO2升至351，呼吸机参数渐次递减，28 h后顺利撤机。(3)维持血流动力学和内

4、环境的稳定：在呼吸机改善通气、纠正呼酸同时，根据血气BE值计算给等张碳酸氢钠继而1/2张氯化钠溶液扩容纠酸，并给多巴胺5g(kg*min)及多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性药物，3 d后血压稳定在13.038.6 kPa，血电解质测定和血气正常。(4)给地塞米松：每次10 mg iv,q 8 h，2 d后改为Bid，7 d后改为强的松口服；维生素C 3.0静注q 8 h，共7 d。(5)出血处理：入院第2 d出现血尿、尿少和消化道出血、咖啡色大便，在上述治疗基础上把多巴胺改为23 g(kg*min)输入，胃管内注入立止血、甲氰咪胍、思密达等，并输血，第4 d消化道出血止后开始胃肠营养，尿量增多，

5、尿色变淡，血尿持续共3 d。住院15 d痊愈出院，出院后随诊眼视力略减退，运动后轻微咳嗽和胸闷，辅助检查未见异常，继续给普米克气雾剂吸入治疗。出院诊断为败血症、SIRS、多器官功能障碍综合征(MODS)。3诊治评析(1)该患儿以上呼吸道感染、颈淋巴结炎发展为SIRS：虽经积极抗感染治疗，全身炎症反应强烈，病程中出现“二个加快”和“二个异常”，即呼吸，脉搏加快、体温和WBC异常，符合SIRS的诊断标准，故诊断SIRS无疑。(2)SIRS可迅速发展为MODS：该患儿入本院PICU时已处于MODS期，毛细血管渗漏现象突出，出现了多个器官系统程度不等的损害，受累器官有肺、心、胃肠道、中枢神经系统、肾、

6、血液系统等，病情处于危重状态。(3)SIRS是MODS发生发展的根本原因：所以早期认识，设法阻断其发展，防止发展到MODS，可改善预后。若已发生MODS，则生命器官的支持即成为挽救生命最重要的治疗手段，抗感染：针对病原选择抗生素，由于肠道屏障功能障碍，肠道细菌可易位入血流引起内源性败血症，可口服不易被肠道吸收的抗生素，抑制肠道细菌生长；呼吸支持，本例入院时已发生ARDS，故立即行机械呼吸，选择理想的PEEP，维持了满意的氧合；血流动力学支持：要维持血流动力学稳定，保证足够的心输出量。主要包括三部分：液体复苏、血管活性药物和正性肌力药物。败血症时由于血流分布异常和毛细血管渗漏，大多数患儿的前负荷

7、均不够，故需输液，一般先以等张晶体液扩容，稍后使用胶体液，以免血管渗漏严重时，加重间质水肿，本例病程中曾输血1次。有效的液体复苏常可使心脏指数改善2540%；输液后血压仍不能恢复者应使用正性血管药物，以维持血压和组织灌注。先给多巴胺，顽固性低血压时可给肾上腺素和去甲肾上腺素；正性肌力药物可首选多巴酚丁胺；SIRS的病理生理决定了经典的抗感染和器官功能支持治疗常仍难以遏制其发生发展，因而根据患儿的免疫状态，调控炎症反应，即抑制或下调过度的炎症反应可能是治疗成功的根本。近10年来的研究展示了这种治疗的广阔前景，可选用糖类皮质激素和非甾体类抗炎药如布洛芬、消炎痛等。使用糖类皮质激素的时机、剂量、疗程

8、、疗效各家报告不一，可能与患儿的激素受体功能和亲和力的改变有关，一般主张早期、足量、短程，也有主张较长时间使用可防止ARDS患儿度过急性期进入后期(late ARDS)发生肺纤维化，本例患儿的激素使用量较大，时间较长，出院后还在激素雾化吸入。此外，可选择自由基清除剂，如VitC、VitE等，该例的VitC量较大，疗程7 d。其他各种炎性介质或细胞因子的抗体、抑制剂或拮抗剂等均处在临床实验研究阶段，疗效并不满意，如最近一个大型的一氧化氮合成酶抑制剂的多中心研究已宣告失败而中途停止，对此，认为是由于SIRS诱导了与基因有关的细胞凋亡。4诊治体会自1991年提出SIRS概念以来，国内外医生感到其诊断标准过宽，无特异性，可包罗某些非病理现象，随着危重医学的发展，会不断修正或提出新的概念，目前SIRS概念可帮助医生早期识别，早期采取干预措施，阻断SIRS的发展。概念的标准化也有助于学术交流；不论原发因素是什么，一旦发生SIRS，其临床表现相似，酷似全身感染，严重的临床症状并不一定意味着原发病的严重性，而是与