青岛市基本医疗保障

1、青岛市基本医疗保障有关情况介绍青岛市人力资源和社会保障局医疗工伤保险处李松山医疗保障体系的基本框架与城乡二元经济结构相适应，中国大陆的医疗保障制度也分为城镇基本医疗保险制度和农村医疗保险制度。目前在城镇主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险；在农村主要为新型农村合作医疗。目前，前两项保险制度有社会保障部门主管，新农合主要由卫生部门主管，一些地区实行了城乡一体化管理，全部归口社会保障部门主管。以上述三种基本医疗保障制度为主体，再加上针对低保困难家庭开展的医疗救助制度为托底层，构成我国基本医疗保障体系的基本框架。第一部分：青岛市城镇职工基本医疗保险制度有关情况介绍一、青岛市基本医疗保险

2、发展现状：青岛市从年月日起，在市内四区实施了企业职工基本医疗保险，年月日实施了机关事业单位职工基本医疗保险，年月，个体经济组织和自由职业者也纳入了基本医疗保险的实施范围。年月，黄岛、城阳、崂山三区纳入了市级统筹范围。目前，其他五市仍然分别作为统筹单位实行单独统筹。参加职工基本医疗保险的人数，从年的万人扩大至现在（截止9年年底），青岛各区（市）基本医疗保险参保职工达到240万人（含退休人员万余人），其中市级统筹区域参保人数达170万人（含退休人员44万人）。（一）、我市在职职工医疗保险待遇逐年提高（二）、我市退休职工的医疗保障待遇逐年提高（四）、我市医疗保险住院医疗费现行结算办法2005年，劳动

3、、卫生、财政物价四个部门联合下发了关于进一步完善基本医疗保险住院结算管理办法的意见（青劳社200529号），对住院医疗费开始实行以“总量控制、弹性结算”为主，以单病种结算、危重病大额住院医疗费补贴为补充的复合式结算办法。这种复合式结算办法，比较符合我市实际，但在运行中各结算体系也暴露出的一些问题需要积极加以完善。2009年，四个部门又下发了关于完善青岛市基本医疗保险住院医疗费结算办法的意见，对住院医疗费实行以“总量控制、半年调剂、年度决算”为主，以单病种结算、日均费用结算、费用包干结算、危重病大额医疗费补贴为补充的复合式结算办法。二、青岛市城镇职工基本医疗保险主要政策（一）职工基本医疗保险的原

4、则“基本水平”：基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；“广泛覆盖”：城镇所有用人单位及其职工和退休人员都要参加基本医疗保险，实行属地管理；“双方负担”：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；“统帐结合”：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。“以收定支”：基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则筹集和使用。（二）参保范围1、城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。2、中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员。、城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员。（三）费用筹集建立基本医疗保险统筹基金和个人

5、帐户职工个人按本人工资收入 用人单位按职工工资总额的9 （四）医疗保险待遇个人帐户待遇（1） 建立基本医疗保险统筹基金和个人账户个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。用于支付应由个人负担的医疗费。个人账户记入比例：个人账户金的记入比例：在职职工35周岁以下的,按照本人缴费工资的2.3%记入;在职职工35周岁及以上45周岁以下的,按照本人缴费工资的2.7%记入；在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。 （2）个人账户金主要用于支付门诊

6、小病医疗费。基本医疗保险基金扣除记入个人账户部分后全部划入社会统筹金，主要用于支付符合基本医疗保险住院病种目录的住院医疗费和规定的门诊大病医疗费。 统筹基金支付待遇 起付标准：指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的；不再设立起付标准。最高支付限额：9万元。2010年6月1日起12万.12月1日起15万左右.住院治疗起付线自负比例(退休减半)最高支付限 一级医院500元二级医院670元三级医院840元 5千以下部分一、二、三级医分别为12%、14%、16%5千至1

7、万一二三级医院分别为10%、12%、14%1万-2万部分自负10% 2万-封顶线部分自负5%9万元急病、重病统筹金支付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按照分档累加计算的办法,由统筹金和个人按照一定比例分别负担.超过最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗补助金支付。3、特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理在一个医疗年度内，单独设立一次起付标准。4、最低缴费年限制度：男满25年，女满20年的，退休（职）后个人不缴费，享受待遇。（五）特殊人员医疗管理1、离休人员：自2010年1月1日起将离休干部医疗统筹费纳入城镇职工基本医疗保险基金统一管理。建立离休干部大病自费医疗费台级式报销制度。2、

8、二等乙级经上革命伤残军人：自2008年1月1日起，参加城镇职工基本医疗保险。3、退休人员：参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，个人帐户计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。4、国家公务员：在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，医疗补助费的筹集，按用人单位人员（含退休）工资总额的4%筹集。其中，1%计入个人帐户，其余3%作为调剂金统筹使用。5、失业人员：个人帐户余额可继续使用，不享受基本医疗，在享受失业保险待遇期间，患病就医的，执行失业保险有关规定。6、职工供养直系亲属：医疗费仍按原办法解决。三、青岛市多层次医疗保障体系以基本医疗保险为基础，针对不同人群的不同医疗消费需求建

9、立多种形式的补充医疗保险企业和自收自支事业单位 劳动模范特殊人员公务员和医疗照顾人员建立单位补充医疗保险，工资4%以内计成本。单位自管或委托管理按工资总额4%建立公务员医疗补助一二类保健对象享受医疗补贴 副市级领导干部单独医疗管理正市以上干部实行优诊管理 国家级劳模享受一类保险待遇市级劳模享受劳模医疗补贴待遇省部级劳模享受二类保健待遇 离休人员医疗待遇建国前参加革命工作的老工人医疗待遇四、青岛市多形式的医疗补助办法为减轻职工个人负担，建立多形式多渠道的医疗补助办法大额医疗补助工会医疗互助弱势群体社会救助特殊人员用药目录每人每月缴5元,在基本医疗保险最高封顶线以上医疗费报销90%,一年最高可报销

10、20万元扩大公务员保健对象离休人员用药160种 在职职工每月缴3元,统筹支付范围内的自负部分可报销70%-80%民政部门牵头研究制定低保人群特困居民特殊疾病患者医疗费负担救助办法降低尿毒症透析器官移植抗排异治疗患者特殊用药自负比例青岛市公务员医疗待遇一览表门诊小病慢性病门诊急病、重病 个人帐户支付门诊大病管理住院治疗个人帐户补助1%超支不补节余归己 病种审批 专项管理起付线，自负比例标准同住院(但起付线单设 起付线分为三级最高支付限为6万自负比例分为四档退休减半按上述标准,在职补助70%; 退休补助80%。在45种疾病基础上补助扩大18个病种按上述比例在职补助50%退休补助60%。使用乙类药品

11、和特殊检查治疗等项目个人按比例负担部分,补助50%第二部分：青岛市城镇居民医疗保险制度有关情况介绍 一、青岛市城镇居民基本医疗保险发展现状«青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法»（市政府令第191号）从2007年7月1日实施，截至2009年全市城镇居民基本医疗保险参保人员644164人，(其中，市级统筹城镇居民基本医疗保险参保人员511131人，)其中,青少年儿童359539人，大学生209412人，重度残疾人3888人，老年居民50982人，其他城镇非从业人员20343人。二、城镇居民基本医疗保险的主要特点一是覆盖面广。将没有社会医疗保障的人员，全部纳入制度安排。同时坚持分

12、类管理原则，筹资和支付更合理。二是财政补助大。从政策制定和实践上看，财政补助金额占到总筹资60%以上，充分体现了居民医保的福利性质。三是保障水平较高。坚持保大顾小的原则，对参保居民的住院和门诊大病医疗费均有较高的支付比例。同时，老年居民、重度残疾人、非从业人员门诊医疗费给予报销30%。四是与社区医疗结合紧。通过建立家庭医生联系人制度和社区首诊转诊制度，实现小病在社区，大病在医院，社区与医院双向转诊，有利于合理利用医疗资源，减轻城镇居民看病就医负担。三、城镇居民医疗保险参保的范围：适用于未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列五类城镇居民 ：1、中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本

13、市城镇户籍的未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；2、驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下简称大学生）3、具有本市城镇户籍，完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称重度残疾人）4、具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民）5、具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员（以下简称城镇非从业人员）四、城镇居民基本医疗保险制度的原则：（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式。（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保

14、险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助。（三）各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。（四）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。五、五类参保人员的筹集标准类别总筹资额个人筹资财政补助备注（元）少年儿童1004060独生子女财政补助65元大学生402020重度残疾人900150750老年居民900300600城镇非从业人员900720180六、居民医保、职工医保两种保险制度可以互相转换参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民医疗保险的累积缴费额可折抵其城

15、镇职工基本医疗保险费补缴额。七、滞后及中断参保的处理方法1城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。2城镇居民中断缴费，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。八、基本医疗保险待遇、城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。、城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保

16、险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。九、老年居民、重度残疾人普通门诊待遇、老年居民、重度残疾人患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生机构作为本人的门诊定点医疗机构，在定点社区卫生服务机构发生的费用由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。十、老年居民、重度残疾人、非从业人员住院医疗待遇在一个医疗年度内， 医疗保险基金最高支付限额10万元。医院级别 分档区间一级医院二级医院三级医院起伏线5000元以下50060%67060%84050%5000-10000元65%65%55%10000-2

17、0000元70%70%60%20000元以上70%70%70%十一、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员患大病医疗待遇、门诊大病病种有43个，门诊大病医疗费实行限额管理，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元，一个医疗年度设立一次起付标准，起付标准同职工，起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%，在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金支付标准按照住院标准执行， 以上四病种实行记账管理。十二、少年儿童、大学生住院医疗待遇在一个医疗年度内，基本

18、医疗保险基金支付限额为12万。医院级别 分档区间一级医院二级医院三级医院起伏线5000元以下30075%30075%50070%5000-10000元85%85%80%10000元以上90%90%90%十三、少年儿童、大学生门诊医疗待遇少年儿童、大学生患大病需门诊医疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行.、门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。十四、

19、少年儿童、大学生其它医疗待遇少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额2000元。受独生子女待遇的少年儿童，其住院、大病门诊、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。十五、参保人其它医疗待遇参保人因意外伤害发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的 ，应当先有责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或无法确定责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付保人因病情需要转院到

20、外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或市级专科医院出具转诊手续，并报社保机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法降低5个百分点支付。参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。十六、医疗服务管理城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。老年居民、重度残疾人普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。鼓励参

21、保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订医疗服务协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。老年居民、重度残疾人基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应及时为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合

22、，不得干涉。十七、家庭医生联系人制度参保人可在定点社区卫生服务机构选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。第三部分：青岛市社区医疗保险有关情况汇报一、青岛市社区医疗保险进展情况2000年我市基本医疗保险制度实施以来，针对调研过程中出现的医疗资源配置不合理、参保人负担较高等瓶颈问题，我市结合实际，确立了依托社区卫生这一基础平台开展基本医疗保险的思路。从2006年1月开始，按照先易后难、稳步推进的原则，实施了医疗保险进社区“五步走”办法，取得了初步成效。目前，有180余家社区医疗服务机构纳入医保

23、定点，基本覆盖了各个街道社区，形成了以“保大病、管小病”为特色的社区医疗保险制度基本框架 二、医疗保险进社区“五步走”办法及主要政策第一步，将门诊大病部分病种纳入社区卫生服务机构进行管理。2006年1月，突破原来门诊大病只能在住院定点医院的规定，我们首先遴选了41家定点社区，将高血压、糖尿病等18种设定年度统筹基金最高支付限额的门诊大病病种纳入社区卫生服务机构管理。在社区定点的起付标准一律定为300元，个人自负比例一律定为8%（市内一、二、三级医院的起付标准分别为500、670、840元，自负比例从10%到16%不等）。几年来，先后有172家定点社区陆续开展了门诊大病业务，目前的定点人数增加到

24、2.8万人，已经占到全市可以定点在社区的门诊大病患者的44.4%。从结算的情况看，定点在社区的门诊大病病人人均医疗费为4439.44元，比定点医院结算的5006.41元低566.96元。在社区结算的个人负担比例比定点医院低（26.02%-42.13%）16.11个百分点。从基金支付情况看，定点在社区的门诊大病病人人均统筹支付额3284.37元，比定点医院支付额2897.2元高出387.18元。由此看出选择社区定点的门诊大病患者个人负担的费用比医院平均少954.14元。虽然医保基金支付多了，但参保患者的费用负担降低了。同时，门诊大病患者选择社区作为定点，为社区卫生服务机构带来了资金，注入了活力，

25、医保业务开始成为社区卫生服务机构。第二步，将家庭病床和老年医疗护理纳入社区卫生服务机构进行管理。随着人口老龄化和医学模式、疾病谱的改变，相当多的老年人所患的慢性非传染性疾病可以通过办理家庭病床或到老年护理院进行治疗、康复。这些老年人在生命的最后几年里，大都百病缠身，生活不能自理，需要常年治疗和护理，其家人和亲属不仅经济上背负很大压力，同时因工作繁忙难以承担沉重的护理负担。按照青岛市原来的规定，家庭病床只能由医院承办，这给病人及其家属带来时间和经济上的沉重负担。2006年5月，在门诊大病进社区工作取得初步成效的基础上，我们将家庭病床和老年医疗护理纳入社区医保支付管理范围，选择了9家社区卫生机构承

26、担老年医疗护理，56家承担家庭病床业务。社区老年医疗护理费实行包干管理，最初每人日包干费用（含患者个人负担部分）为30元，目前2008年提高到45元；家庭病床费用实行日均控制结算，最初的日均费用标准为35元，2008年同样提高到了45元。日包干费用或日均费用标准为医保经办机构与社区定点医疗机构当月结算的平均控制标准。社区定点医疗机构应根据患者病情合理提供治疗，不得将费用标准包干到每个患者。三年来，每年都有定点社区申请此项业务，截止目前，全市已有17家社区卫生服务机构开展了老年护理业务，64家开展了家庭病床业务，共为4519名参保患者办理了家床和老年护理。尽管费用低，但参保人尤其是老年患者却享受

27、到了专业护理，既能够满足治疗疾病的需要，减轻个人经济负担，较好地提高了老年人的生活质量，同时又达到节约医保基金的目标。第三步，建立社区医保家庭医生联系人制度。2007年3月，我们选择了22家在前两项试点中比较突出的社区卫生机构，开展家庭医生联系人制度试点，将预防保健和慢性病干预纳入医保范围，促进医疗保险与公共卫生的结合，推动医疗保险制度从目前的疾病保险逐步向健康保险转变。家庭医生联系制度的主要内容是：参保职工就近选择一家社区卫生服务机构作为自己的门诊定点医疗单位，在社区卫生服务机构中选择一名具备相应资质的医生作为本人或其家庭成员的家庭医生联系人，双方按照平等自愿的原则签约。家庭医生联系人对签约

28、参保职工提供下列服务：建立健康档案，开展预防保健指导，及时出诊，减免挂号费、诊查费，对45周岁以上中老年人进行免费体检，对糖尿病、高血压等慢性病患者进行跟踪治疗和干预。同时，签约参保人及其家庭成员享受以下优惠政策：通过社区转诊住院治疗的，统筹起付标准减半；起付标准以上20000元以下的医疗费个人自负比例减少两个百分点；签约的门诊大病参保患者，以及社区老年医疗护理患者，乙类药品自付比例降低10个百分点。这项制度曾引起广大参保职工和新闻媒体的广泛关注。包括中央电视台在内的各级新闻媒体给予了连续报道。参与试点的定点社区和参保人积极性都非常高。截止目前，全市已经有157家定点社区开展了家庭医生联系人业

29、务，签约参保人达11万人，有72065名参保职工通过社区转诊享受到了这一优惠政策。在让参保人得到实惠的同时，家庭医生联系人制度还促进了定点社区思想观念的转变，第四步，以实施城镇居民医保制度为契机，在老年、成年居民中建立门诊统筹，落实社区首诊制。青岛市城镇居民医疗保险制度2007年7月1日起全面实施。为了扩大受益面，提高制度的吸引力，我们在老年和重度残疾居民中建立了门诊统筹制度，并全部实行了社区首诊制。城镇老年和得度残疾人，自主就近选择一个定点社区卫生服务机构，并从中选择一名家庭医生联系人，双方签订服务协议。医保管理部门按照每人每年120元的标准，从医保基金中提取建立门诊统筹金，根据定点社区卫生

30、服务机构的签约人数，拨付给社区医保定点机构包干使用。老年居民、重度残疾人发生的符合规定的普通门诊医疗费，年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。签约居民因病情需要转诊治疗的，由社区医生出具转诊证明，未经社区转诊直接到医院住院治疗的，医保基金不予支付（急诊、抢救除外）。第一个保险年度（2007年10月-2008年9月）下来，门诊统筹签约人数为2万人,门诊统筹金支出12万元。考虑到100元起付标准对制度推广的限制，2008年10月，我们在将城镇居民中的非从业人员纳入门诊统筹制度的同时，取消了城镇居民门诊统筹100元的起付标准。2008-2009居民医保年度，实际签约居民共计2.7

31、万人，筹集居民门诊统筹金270万元，报销1万余人次，发生医疗费109.8万元，统筹支付24.6万元，费用结余245.4万元， 结余率90.8%。第五步，开展城镇职工普通门诊统筹试点。2009年1月，紧紧依托较为成熟的社区服务平台，我们首先在市内四区选择了8家管理较为规范的定点社区开展了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度试点。城镇职工门诊统筹金按以下方式筹集：退休职工每人每月缴纳10元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴；基本医疗保险统筹基金按照每人每月20元的标准提取；每名退休职工合计按每人每月30元的标准建立门诊统筹金。在职职工每人每月缴纳8元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代

32、缴；基本医疗保险统筹基金按照每人每月10元的标准提取；每名在职职工合计按每人每月18元的标准建立门诊统筹金。 参保人自主选择一家具备相应资质的社区卫生服务机构作为本人的门诊定点单位，并与之签订服务协议，自签约次月起享受门诊统筹相关待遇。签约职工在本人医保社区定点单位发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。为使有限的门诊统筹金发挥更大的使用效益，我们实行按签约定点人数包干预算管理的办法，每季度结束后10日内，社区医保定点单位将本季度门诊费用汇总报医疗保险管理部门结算，在预算定额包干标准以内的据实拨付，结余定额可结转下季度

33、使用；超过预算定额的部分不予拨付。按人头包干预算管理的办法，有利于增强社区医保定点单位的控费意识，避免恶意套取基金现象的发生。同时，也有利于从机制上激励定点社区提高服务质量，坚持合理检查、合理用药原则，杜绝开大处方、开人情方等现象，从而督促各社区定点单位以优质的服务吸引人、以良好的技术留住人，实现自身的可持续发展。第四部分 我市基本医疗保障主要亮点及存在的主要问题 一、主要亮点1.以社区卫生为平台的基本医疗保险工作，特别是门诊统筹工作，在艰难中起步，在完善中前行。在由疾病保险向健康保险转变的实践上作了积极探索。引起国家和省相关部门的关注。2高度重视基金监管工作，推出了许多新的监管措施，实施了许

34、多高科技的监管手段。包括医保基金在内的社会保障基金管理更加规范，监管资源得到整合，每一笔资金流向都在实时监控当中，基金更加安全 。得到各级领导好评。3.定点医药机构的清理规范工作全面开展，分别出台了定点药店、定点门诊、定点社区、定点医院的管理办法，完善了“准入退出”机制。一批不合格的定点单位被清除出局。定点市场得到净化。4.-药品目录管理工作更加制度化和规范化，研究制定了药品目录管理办法，建立了两级材料审核和处长、分管局长、局长三级审批制度等5项制度，6大流程,将药品目录的方方面面都进行了制度化和流程化。药品目录管理水平大大提升，进一步维护参保患者的合法权益。 5医疗保险服务窗口建设成效显著，

35、从窗口工作人员的着装、服务态度、服务流程等细节入手，整合经办资源实行柜员式服务，打造医保服务的新形象。二、主要问题目前基本医疗保险面临的制度性障碍，主要表现为“两难两低”：即扩面工作难、制度协调难、保障水平低、统筹层次低。（一）扩面工作难。1基本医疗保险制度理论上应当覆盖全体公民，但目前实际上还很难做到全面覆盖。2对企业职工来讲，特别是民营企业，一方面年轻职工的参保要求不够明显；一方面企业主的参保意识不够强烈。同时，在金融危机的影响下，参保还不能作为企业及其职工的首选。3对城镇居民来讲，由于老年居民的医疗需求较大，只要条件来得及，大都能够参保；但对大学生和一部分中小学生来讲，发病率低、医疗需求

36、不明显，同时又有国家“自愿参保”的原则为借口，因此很难做到全面参保。扩面工作缺乏”抓手”。4灵活就业人员的医疗保险扩面难度较大。（二）制度协调难。1主要表现为三项保障体系之间缺乏统筹协调，覆盖人群既面向不同人群，又有重复交叉。2职工医保中的自由职业者与居民医保中的非从业人员，可根据自己的实际情况选择参保方式，可能造成交叉；3目前98%的农民工参加了新型农村合作医疗，这就意味着上百万在企业打工的农民工实际上已经具备了至少一种社会医疗保障。但根据国家要求，要积极组织农民工参加职工医保，存在一定的交叉。上述现象在七区和五个县级市乃至全国各地都有存在和反映。这是现阶段三种保障模式必然产生的现象。随着户籍制度改革的深入，以及保障制度整合的需要，居民医保与新农合之间的界限将逐步取消，必将走向城乡一体化的保障模式。（三）保障水平低。基本医疗保险要坚持低水平起步、广泛覆盖，重点向大病、重病患者倾斜。但从实践来看，参保人特别是重病参保人负