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顺德区人民法院特邀调解员申请表申请人姓 名性别出生年月相片民族籍贯出生地政治面貌婚姻状况健康状况专业技术职务熟悉专业有何特长学历学位全日制教 育毕业院校系及专业在 职教 育毕业院校系及专业现任工作单位及职务通讯地址、邮编及其他联系方式（此处请写上手机号码）简历例（注意时间的连续性）：2001年05月至2002年06月 在XXXXX学习；2002年06月至2003年03月 在XXXXX工作；2003年03月至2004年05月 在XXXXX工作；2004年05月至今 在XXXXX工作。（填写时删除上述内容）主及要社家会庭关成系员称 谓姓 名出生年月政治面貌工作单位及职务情况调查请在（）内打，可多选。1、 有否从事调解工作经历：有（ ），无（ ）如有，具体从事调解工作经历的说明：2、 有否心理咨询师资格：有（ ），无（ ）3、 其他有助于从事调解工作的专业特长说明：4、 选择你能参与调解的地点：大良（ ） 伦教（ ） 北滘（ ） 陈村（ ） 乐从（ ） 容桂（ ） 杏坛（ ） 均安（ ） 勒流（ ） 龙江（ ）5、 擅长或有意向参与调解的纠纷类型：婚姻家庭纠纷（ ） 物业服务合同纠纷（ ） 相邻关系纠纷（ ） 医疗纠纷（ ） 消费者权益纠纷（ ） 合同纠纷 （ ） 其他（ 请说明： ） 申请理由 （有工

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