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金属冶炼建设项目安全设施设计审批表申 请 单 位：（盖章）建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日福建省安全生产监督管理局制样金属冶炼建设项目基本情况表建设项目名称地 址邮政编码法人代表项目负责人经办人联系电话经济类型开采矿种工程性质新建 改建 扩建 设计能力设计单位开拓方式安全预评价单位建设项目总概算安全设施设计概算建设工期金属冶炼生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真项目审批核准单位文 件 号设计单位资质等级安全预评价单位资质等级设计能力（库容）开采方式(筑坝形式) 项目总投入预算其中：安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、有害因素：预评价报告意见和建议落实情况：建设单位： （盖章） 年 月 日 安全设施设计审查审批表设计审查意见经办人：年 月 日科室意见科室负责人：年 月 日局领导意见局领导：年 月 日 4

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