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黑龙江省心理咨询师协会第六届理事会常务理事候选人登记表姓 名 工作单位 黑龙江省心理咨询师协会承 诺1. 本人遵守国家宪法、法律和各项规章制度，坚持党的路线、方针、政策； 2. 本人遵守本会章程，热心本会工作，执行本会决议决定；3. 本人具有心理学、医学、教育学、社会学等相关专业高级技术职称或具有同等专业任职资格； 4. 本人在省内本专业领域有较高声望和影响力，具有严谨的学风和职业道德； 5. 本人积极参加完成本会或分支机构委托的工作任务；6. 本人按要求参加协会组织的各项会议及社会公益活动；7. 本人所在单位自愿加入常务理事单位，按要求组织本单位人员参加协会开展的继续教育，按规定缴纳常务理事单位团体会费和常务理事个人会费。承诺人：（签字） 年 月 日 编号：姓 名社团职务常务理事兼职专职照片性 别出生日期民 族政治面貌文化程度学历专业及职称身份证号邮 箱微信号邮寄地址邮 编工作单位及职务办公电话其他社会职务 移动电话本 人 简 历自何年月至何年月在何地区何单位职 务相关奖励情况及主要学术成果和今后发展方向本人所在单位意见（印章）经办人： 年 月 日上省心理咨询师协会意见（印章）经办人： 年 月 日省民政厅审查意见（印章）经办

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