遵义市科技创新平台

1、遵义市科技创新平台绩效评估申请书（创新创业服务类）平台名称： 依托单位： 共建单位： 建设地点： 主管部门： 负责人： 电话： 联系人： 电话： E-mail： 邮编： 填报日期： 年 月 日遵义市科技局二二年制填 写 说 明1、重点考核评估年度起前三年度情况（如2020年开展评估，则重点考核2017-2019年情况），超出该期限取得的各类成果不纳入本绩效评估申请书的统计范围。各类成果以正式发表、合同签订或批复文件的时间为准。2、科技企业孵化器、众创空间、大学科技园填写在孵企业（团队）和毕业三年以内企业的情况）3、各平台固定人员取得的各类成果不得在不同科技创新平台评估申请书中重复使用。4、本绩

2、效评估申请书中涉密的内容，请按照国家有关保密规定，进行脱密处理后填写。5、本绩效评估申请书中填写的内容必须真实可靠。 6、材料指定专人填写，表内栏目不得空缺，如某项栏目内容没有，请填“无”或“0”。确认填写内容准确无误后，在审核意见栏签字盖章，否则材料视为无效。7、按照“佐证材料目录”准备所需附件，如有缺漏，调查表相关数据视为无效。8、请用小四号宋体填写申请书，统一用A4纸正反打印，按要求装订，目录页请自行编辑。一、基本信息平台名称：市科技局批准成立（或认定）时间： 年 月平台研究方向1平台研究方向2平台研究方向3平台负责人姓 名出生年月职 称专业领域2、 条件建设（一）平台投入建设投入经费（

3、万元）新增投入经费（万元）研发场地面积（平方米）新增研发场地面积（平方米）新增仪器设备（台/套）新增仪器设备总额（万元）（二）平台升级情况（获批国家级、省级科技创新平台情况）序号获批年度平台名称级别3、 运行情况（一）平台创新创业服务能力建设和创新创业服务工作开展情况，重点介绍开展技术合同登记情况（为企业开展研发设计、委托开发、合作开发、中试小试、工程技术服务、检验检测服务、仪器设备共享服务以及科技对接、技术培训、交流展示或创新创业大赛、投融资对接等活动）（需提供两个典型案例）（二）聚集资源情况（孵化器、众创空间、大学科技园填写）年度吸引投资资金（万元）引进导师（名）在孵企业（团队）个数（家）

4、在孵企业就业人员（人）在孵企业总产值（万元）在孵企业销售收入（万元）在孵企业利税总额（万元）毕业企业（团队）个数（家）20XX4、 运行绩效（一）助力单位/企业争取国家级、省级、市级科技项目情况序号年度项目数（项）项目总经费（万元）政府资助经费（万元）120XXXXXXXXX2（二）助力单位/企业新增省级以上科技奖励情况序号获奖年度授予部门成果名称奖励名称奖励等级120XXXXXXX一等奖/二等奖/三等奖/XX奖2（三）助力单位/企业新增知识产权情况年度申请专利（件）授权专利（件）软件著作权（件）集成电路图（件）新药证书（个）农业动植物新品种数（个）总数发明专利PCT总数发明专利20XX（四）助力单位/企业培养科技创新人才情况（五）助力企业获批高企、科技型成长梯队企业称号情况（六）助力单位/企业加大研发经费投入、提升经济效益情况 五、审查推荐平台建设单位承诺所填内容属实，数据准确可靠。审核人（签章）：（单位公章） 年 月 日县级科技管理部门审核意见： 负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日市科技局审核意见：负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日六、佐证材料目录（于现场考核时进行现场查验）（一）与条件建设直接相关的证明材料；（二）与运行情况直接相关的证明材料；