母婴保健技术服务执业许可校验申请书

1、母婴保健技术效劳执业许可校验申请书申 请 单 位章法定代表人章主要负责人登记号 申 请 日 期 年 月 日连云港市卫生和方案生育委员会制填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术效劳执业许可校验时专用。2医疗保健机构代码 按卫统发 1991第 6 号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法暂行和?和补充规定的有关规定填写。3隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填个。4所有制形式在后面的括号中填写应选工程的号码， 只能填个。5效劳对象填写要求同 4。6法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7在每项空白中填写相应的人数。

2、8人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得?母婴保健技术考核合格证?的医疗保健技术人员。9 设备 医疗保健机构按照?母婴保健专项技术效劳根本标准? 规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号医疗机构代码所有制形式1全民2集体3私人 4中外合资合作5其他隶属关系：1中央属2省、自治区、直辖市3直辖市区、省辖市、地区盟属4省辖市区、地辖市属5 县旗属6街道办事处属7 乡镇属8村属9其他主管单位名称效劳对象1社会2内部3 境外人员4社会+境外人员机构地址 邮政编码口口法疋代表人姓名性别男 女主 要 负 责 人姓名性别男 女出生年月 专业出生年月 专业职务

3、职称职务职称最高学历最高学历效劳方式 社区母婴保健 门诊家庭病床巡诊 其他床位数备注人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数:行政后勤人员数:妇女主任医师副主任医师主治医师医师医 士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医 士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医 士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医 士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医 士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医 士专科检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医 士医技主任医师副主任医师主管技师医师医 士科室护理主任医师副主任医师主管

4、护师医师医 士护理员专业母婴保健技术效劳仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设 备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温枯燥箱(4)化验和X光机辅助设备普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压是泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10

5、)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15 )紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页。母婴保健技术效劳执业校验意见现 场 校 验 情 况校 验 记 录年年度校验校验日期年月日校验结果合格不合格 限期整改不 合 格 原 因一不符合?母婴保健专项技术效劳根本标准?二限期整改期间三停业整顿

6、期间四在依法执业标准管理、医德医风、医疗质量和医疗平安等方 面存在重大缺陷五校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况六其他情形评审人员签名年月日审查、主管领导意见、局长核批受理 人员 意见签字：年月日资料 审查 人员 意见签字：年月日现场 审查 人员 意见签字：年月日主审 人员 意见签字：年月日所主管 领导 意见签字：年月日委主管处室 领导 审核 意见签字：年月日主任核批签字：年月日核发?母婴保健技术效劳执业许可证?及归档、公告情况批准文号核准日期登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开 展母婴保健、技术 效劳登记、公告、 刊登情况记录记录人签字：年月日备注授权