内科护理学课程15.循环系统病例讨论课件

1、u 男性患者男性患者,69,69岁。间断头晕岁。间断头晕1515年，心悸、年，心悸、气短气短3 3天加重天加重2 2小时入院。小时入院。u 患者近患者近1515年来因时有头晕，发现血压升年来因时有头晕，发现血压升高最高血压达高最高血压达185/110mmHg,185/110mmHg,间断口服心痛间断口服心痛定、复方降压片治疗定、复方降压片治疗,5,5年前因心悸发现室年前因心悸发现室性期前收缩性期前收缩,3,3天前劳累后出现心悸、气短天前劳累后出现心悸、气短未就诊未就诊,2,2小时前小时前, ,突然憋醒不能平卧突然憋醒不能平卧, ,咳白咳白色泡沫痰，急诊入院。无慢性肾病史，父色泡沫痰，急诊入院。

2、无慢性肾病史，父亲死于脑血管病。亲死于脑血管病。u 体格检查体格检查:T36.5,P102:T36.5,P102次次/ /分分,R36,R36次次/ /分分BP195/115mmHgBP195/115mmHg。神志清楚，端坐位伴大汗。神志清楚，端坐位伴大汗口唇发绀口唇发绀, ,颈静脉无怒张颈静脉无怒张, ,双肺满布湿双肺满布湿啰啰音音, ,心界向左扩大心界向左扩大,HR138,HR138次次/ /分分, ,心律绝对不齐心律绝对不齐, ,心音强弱不等心音强弱不等, ,心尖部可闻及舒张期奔马律心尖部可闻及舒张期奔马律, ,腹平软腹平软, ,肝脾触诊不满意肝脾触诊不满意, ,双下肢无浮肿。双下肢无浮

3、肿。u 辅助检查：超声心动图示左室射血分数辅助检查：超声心动图示左室射血分数（EFEF值）值）4646，E/AE/A值值0.70.7。u写出最可能的医疗诊断及依据。写出最可能的医疗诊断及依据。u还要进一步做哪些检查。还要进一步做哪些检查。u写出写出2 2个主要护理诊断个主要护理诊断/ /问题。问题。u列出目前主要的护理措施。列出目前主要的护理措施。u诊断诊断: 1.: 1.高血压病高血压病级级( (极高危）极高危） 2. 2.急性左心衰竭急性左心衰竭 3. 3.心房纤颤心房纤颤u诊断依据诊断依据 1.BP 1.BP升高升高1515年年, ,最高最高BPBP达达185-195/110-115mm

4、Hg185-195/110-115mmHg 2. 2.劳累后心悸、气短，突发呼吸困难。劳累后心悸、气短，突发呼吸困难。 3. 3.口唇发绀，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰。口唇发绀，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰。 4. 4.双肺湿双肺湿啰啰音。音。 5. 5.心界扩大和舒张期奔马律。心界扩大和舒张期奔马律。 6. 6.脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。 7. 7.超声心动图示超声心动图示EFEF值值4646，E/AE/A值值0.70.7。u进一步检查进一步检查 1. 1.血、尿常规。血、尿常规。 2. 2.血钾、钠、氯。血钾、钠、氯。 3. 3.肝、肾功能，

5、血气。肝、肾功能，血气。 4. 4.血脂、血糖、心肌酶谱。血脂、血糖、心肌酶谱。 5. 5.心电图。心电图。 6. 6.眼底检查。眼底检查。 7. 7.胸部胸部X X线。线。u护理诊断护理诊断/ /问题问题1.1.气体交换受损：与急性肺水肿有关。气体交换受损：与急性肺水肿有关。2.2.活动无耐力：与心输出量下降有关。活动无耐力：与心输出量下降有关。 u目前最主要的护理措施目前最主要的护理措施1.1.体位体位: :端坐、下肢下垂端坐、下肢下垂, ,必要时四肢轮扎必要时四肢轮扎2.2.高流量吸氧高流量吸氧:50%:50%乙醇湿化乙醇湿化3.3.建立静脉两条通道建立静脉两条通道: :正确使用药物正确

6、使用药物吗啡吗啡: :镇静、扩张小血管镇静、扩张小血管,3-5mgiv,3-5mgiv利尿剂利尿剂: :速尿速尿 20-40mg iv20-40mg iv血管扩张剂血管扩张剂: :硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明洋地黄制剂洋地黄制剂: :西地兰西地兰 0.4-0.8mg iv0.4-0.8mg iv氨茶碱氨茶碱4.4.病情观察病情观察: :生命体征、出入水量、辅查结果生命体征、出入水量、辅查结果5.5.心理护理心理护理 F 男性患者，男性患者，5858岁。发作性胸痛岁。发作性胸痛1111个月。个月。F患者患者1 1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛，年前开始间断出现劳累时心前

7、区疼痛，有压迫感，疼痛向左肩背部放射有压迫感，疼痛向左肩背部放射, ,持续持续4 45 5分分钟钟, ,休息后可自行缓解休息后可自行缓解, ,无恶心呕吐。曾多次无恶心呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均正常到医院就诊，做心电图均正常, ,疑为疑为“冠心冠心病病”, ,给予消心痛每次给予消心痛每次10mg,10mg,每日每日3 3次因患者次因患者服药后头痛，而自行停药服药后头痛，而自行停药, ,此后仍有类似发此后仍有类似发作，患病以来作，患病以来, ,仍正常工作仍正常工作, ,睡眠差睡眠差, , 二便正二便正常，无消瘦常，无消瘦, ,既往无高血压病及糖尿既往无高血压病及糖尿 病史，病史，无药物过敏

8、史无药物过敏史, ,吸烟吸烟2020年年, ,每日每日2020支支, , 少量饮少量饮酒。酒。F查体：查体：T36.6T36.6，P75P75次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP120/80mmHg,BP120/80mmHg,身高身高170cm,170cm,体重体重75kg,75kg,神志神志清清, ,巩膜无黄染巩膜无黄染, ,睑结膜无苍白睑结膜无苍白, ,口唇无发绀口唇无发绀, ,双肺呼吸音清双肺呼吸音清, ,心界不大心界不大,HR75,HR75次次/ /分，律齐分，律齐, ,未闻及杂音。腹平软未闻及杂音。腹平软, ,肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及, ,双双下肢不肿。下肢不

9、肿。F辅助检查：心电图未见异常。辅助检查：心电图未见异常。F请写出诊断及诊断依据请写出诊断及诊断依据F进一步该做哪些检查进一步该做哪些检查F写出该患者目前写出该患者目前4 4个护理诊断个护理诊断/ /问题问题F如何对其进行健康教育如何对其进行健康教育F诊断诊断： 冠心病冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛F诊断依据诊断依据 1. 1.中年男性中年男性, ,肥胖肥胖, ,有吸烟史。有吸烟史。 2. 2.与劳累有关的胸痛与劳累有关的胸痛, ,向左肩背放射向左肩背放射, ,每次每次 发作情形相似发作情形相似, ,病情稳定超过病情稳定超过3 3个月。个月。 3. 3.持续时间持续时间4 45 5分钟，休息

10、可缓解。分钟，休息可缓解。 4. 4.心电图正常。心电图正常。F进一步检查进一步检查 1. 1.运动心电图运动心电图 2.24 2.24小时动态心电图小时动态心电图 3. 3.冠状动脉造影冠状动脉造影 4. 4.放射性核素放射性核素 5.5.血常规检查血常规检查, ,血脂、血糖血脂、血糖 F护理诊断护理诊断 1. 1.疼痛疼痛: :胸痛胸痛 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关 2. 2.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关 3.3.潜在并发症潜在并发症: :心肌梗死心肌梗死 4.4.知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心缺乏控制诱发因素及预防心 绞痛发作的知

11、识绞痛发作的知识 F健康指导健康指导1.1.改变生活方式改变生活方式: :合理膳食合理膳食, ,控制体重控制体重, ,适当运适当运动动, ,戒烟戒酒戒烟戒酒, ,减轻精神压力。减轻精神压力。2.2.避免诱发因素避免诱发因素3.3.病情自我监测病情自我监测4.4.用药指导用药指导: :不擅自停药不擅自停药, ,监测不良反应等。监测不良反应等。5.5.定期复查定期复查 u 患者女，患者女，3 35 5岁岁, ,因风心病因风心病3 3年年, ,病情加重病情加重1 1周周 而入院。而入院。u 患者幼年起反复全身关节游走性疼痛，患者幼年起反复全身关节游走性疼痛，3 3年年 前开始出现劳累性呼吸困难，曾去

12、医院治疗前开始出现劳累性呼吸困难，曾去医院治疗, , 当时诊断为当时诊断为“风心病，心衰风心病，心衰”，给予地高辛，给予地高辛0.250.25mg,Qdmg,Qd，经治疗症状好转，经治疗症状好转,2,2月前由于着凉月前由于着凉 开始咳嗽开始咳嗽, ,咯白色泡沫痰咯白色泡沫痰, ,气短明显气短明显, ,自服地高自服地高 辛辛0.250.250.50.5mgmg，每天，每天2 2次次, ,症状略有好转症状略有好转, ,近近1 1 周无明显诱因气短加重周无明显诱因气短加重, ,当地医院做心电图显当地医院做心电图显 示示: :快速房颤快速房颤, ,又服地高辛又服地高辛0.250.25mg,mg,每天每

13、天3 3次次, ,近近 2 2天出现呕吐天出现呕吐, ,稀便而来院就诊。稀便而来院就诊。 u 体查体查:T36,P48:T36,P48次次/ /分分,R32,R32次分次分, ,BP136/88 BP136/88 mmHg,mmHg,神志清楚神志清楚, ,口唇发绀，可见颈静脉怒张，口唇发绀，可见颈静脉怒张， 双肺底可闻及小水泡音双肺底可闻及小水泡音, ,心界向左下扩大心界向左下扩大,HR ,HR 4848次次/ /分分, ,心律整齐心律整齐, ,心尖部可听到心尖部可听到3/63/6级收缩级收缩 期粗糙的吹风样杂音期粗糙的吹风样杂音, ,向左腋下传导向左腋下传导, ,并可听并可听 到舒张期隆隆样

14、杂音，肝脏右锁骨中线肋缘到舒张期隆隆样杂音，肝脏右锁骨中线肋缘 下下3.03.0cm,cm,有压痛有压痛, ,质地硬质地硬, ,肝颈静脉回流征阳肝颈静脉回流征阳 性性, ,脾未触及脾未触及, ,双下肢水肿。双下肢水肿。 u辅助检查辅助检查1.1.血常规血常规: :白细胞白细胞11.011.010109 9/ /L,L,中性粒细胞中性粒细胞7070 淋巴细胞淋巴细胞3030。 2.2.肾功能肾功能: :尿素氮尿素氮3636mmol/L,mmol/L,血肌酐血肌酐270270umol/Lumol/L。3.3.心电图心电图: :P P波消失波消失, ,代之以大小、形态、间距代之以大小、形态、间距 不

15、同的不同的f f波波,R-R,R-R间隔几乎相等。间隔几乎相等。IIII、 III III、aVFaVF的的STST下移呈鱼钩样。下移呈鱼钩样。 u请做出完整的医疗诊断及诊断依据。请做出完整的医疗诊断及诊断依据。u此种心律失常易导致哪些并发症。此种心律失常易导致哪些并发症。u该患者目前最主要的处理原则是什么。该患者目前最主要的处理原则是什么。 u诊断：诊断：1.1.风心病风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 房颤并三度房室传导阻滞房颤并三度房室传导阻滞 心功能心功能IVIV级级 2.2.肾功能不全肾功能不全 3.3.洋地黄中毒洋地黄中毒 u诊断依据诊断依据 1. 1.有风湿热病史有

16、风湿热病史 2.2.心尖部收缩、期舒张期杂音心尖部收缩、期舒张期杂音 3.3.心电图改变心电图改变 4.4.咯白色泡沫痰咯白色泡沫痰, ,气短明显气短明显, ,肝颈静脉回肝颈静脉回 流征阳性流征阳性, ,双下肢水肿双下肢水肿 5.5.尿素氮、血肌酐升高尿素氮、血肌酐升高 6. 6.地高辛服药史地高辛服药史( (剂量增加、次数增多剂量增加、次数增多) ) 有消化道症状有消化道症状 u此种心律失常易导致此种心律失常易导致 1.1.心力衰竭心力衰竭 2.2.栓塞栓塞 3.3.阿斯综合征及猝死阿斯综合征及猝死阿斯综合症阿斯综合症（Adams-StokesAdams-Stokes综合症）综合症）即心源性

17、脑缺血综合征即心源性脑缺血综合征, ,是指突然发作的严是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减引起心排出量在短时间内锐减, ,产生严重脑产生严重脑缺血缺血, ,而引起神志丧失和晕厥、抽搐等症状而引起神志丧失和晕厥、抽搐等症状 u处理原则处理原则1.1.立即停用洋地黄和利尿剂。立即停用洋地黄和利尿剂。2.2.钾盐静脉滴注。钾盐静脉滴注。3.3.纠正心律失常纠正心律失常: :阿托品阿托品0.50.51 1mgmg静注或异丙肾静注或异丙肾0.5-0.5-1mg1mg加加 5%GS 250ml5%GS 250ml缓慢静滴缓慢静滴, ,或安装临时起搏器。或安装临时起搏器。4.4.可用特异性地高辛抗体。可用特异性地高辛抗体。5.5.控制心衰：控制心衰：强心强心: :用用受体激动剂