肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策(一)

1、肾移植超急性排斥反响的病理学机制及其临床对策一 关键词：移植物排斥超急性肾移植摘要目的：探讨移植肾超急性排斥HAR 的病理学机制及其临床对策。方法：回忆性分析64例HAR患者。将切除的移植肾标本行形态学及荧光抗体染色观察；并对 HAR 的临床表现、治疗结果及再次手术情况等进行了总结。结果：1HAR的病理学改变： 早期肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞为主要改变，可发现淤滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上； 2临床治疗结果： 21 例术中立即切除移植肾， 42 例分别于术后第120天切肾，仅1例经对症处理后，移植肾逐渐萎缩未予摘除。15例HAR 患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球

2、蛋白ATG治疗，在短期内行再次移植，10例获得成功。11例HAR患者，6个月2年后再行二次移植，仅 4例获得成功。结论：1 据病理学机制推测：红细胞可能参加超急性排斥反响；2HAR发生的影响因素：反复输血，屡次妊娠，再次移植，服用过人参、西洋参、中药及各种营养剂；3HAR 的临床分型：可分为I型即刻HAR,n型延迟HAR,川型亚HAR;发生HAR后以近期内117d再次 移植的效果优于传统的 6个月2年后；5对策：强调对高敏人群做 PRA配型或随机淋巴细 胞毒性试验。HAR后再次移植以短期内成功率高。关键词：移植物排斥，超急性肾移植移植肾超急性排斥 hyperacuterejection,HAR

3、 系一种反响最急剧、后果最严重的排斥反响。国 内多位学者报道其发生率约为1 %5% 13。由于HAR旦发生，只能切除移植肾，给医患带来很大的痛苦，因此人们对HAR进行了一系列研究。如探索先后移植同一供体的两个肾脏来治疗 HAR 4，或利用肾移植受者已存在的动 -静脉瘘试验供肾的动脉供血及静脉 回流，来观察是否出现 HAR,以决定是否放弃肾移植5。最近几年来，人们采用术前检测 群体反响性抗体PRA来筛除高敏患者，并探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，但疗效尚不尽如人意6。一组报道显示12例PRA为36%76%的患者经用特异性 单克隆抗体HLAI,n类抗体分型盘进行 HLA配型后，术

4、后7例发生急性排斥反响，1例摘 除移植肾7。总结目前对 HAR的研究情况，可以发现有关 HAR发生机制及临床治疗方面 的研究较少。为进一步探讨肾移植 HAR的病理学发生机制及其临床对策，作者对我院自1978 年6月至1998年2月同种异体肾移植 1524/1604例次中发生的 HAR64例发生率为4.20% 作了回忆性分析。现报告如下。1 材料和方法1.1一般资料本组 64例中，男 39例，女 25例，年龄 2264岁，平均 38.8岁。原发病： 61 例为慢性肾炎、尿毒症，2例为药物性肾病、尿毒症，1例为双肾结石、尿毒症。HAR发生后有 26 例患者行再次移植， 2 例行第 3 次移植。移植

5、前均行透析治疗，血透 56 例，腹透 8 例。术前 40 例接受过输血 400 3200ml。 25 例女性均已婚，并有妊娠史。配型情况： ABO 血型相同52例，O供A者5例，O供B者1例，5例血型错配，1例术前未配型。淋巴细胞 毒性试验： 4例大于 10%，其余均在 10%以下，其中 4例淋巴细胞毒性试验曾屡次出现阳性。 本组病例均未行混合淋巴细胞培养MLC、群体反响抗体PRA及血管内皮细胞抗体VEC检测。少数患者行组织相容性抗原HLA配型，但未据此选择供肾。供肾情况：热缺血时间10mi n以内59例，10min以上5例，灌注液为HCA液，总灌注量小于750ml,仅1例灌注欠满意， 同一供

6、肾的另侧供肾受者肾功能恢复均良好，只有 2 对接受同一供肾的受者同时发生HAR，考虑可能与 ABO 血型错配有关。1.2临床表现术中立即发生 HAR者29例，其主要表现为：肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈 暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽；移植肾由饱胀感变为柔软，体积缩小；肾脏搏动消失；肾 动脉搏动有力，而肾静脉塌陷；泌尿停止；少数出现寒颤、高热。上述情况一般都在移植肾 恢复血流后1045min发生。发生在术后的 35例主要表现为：尿量突然锐减甚至无尿； 例出现明显的肉眼血尿并逐渐无尿； 1 2例移植肾区剧烈疼痛； 12例出现高热、寒战，血压升高。有 2 例患者再次移植后出现加速性排斥反响。1.3标本

7、制备将切除的移植肾标本分别从皮质、髓质及血管取材。穿刺活检标本体积约 1.01.2cm3，所有的标本分成两局部：(1)石蜡切片，苏木精-伊红(HE卜三色、磷肟酸-苏木疏染 色，用光镜进行组织形态学观察； (2)移植肾穿刺标本在恒低温下切片，厚约 46m,用羊 抗人IgG, IgM, IgA及C3做荧光抗体染色，用日本 Olympus显微镜观察。2 结果2.1 排斥反响的组织学观察早期主要改变为肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤 滞,致使肾小球极度肿胀,并充满整个鲍氏腔内, 而中性粒细胞可有可无。 淤滞的红细胞聚 集成簇, 形成纤维蛋白红细胞性血栓而阻塞毛细血管腔； 同时还发现淤滞的红细

8、胞呈串珠状 贴附在血管壁上, 并呈现密集分布的现象。 随着排斥反响的进展, 中性粒细胞在肾小球毛细 血管腔内聚集,有 32 例移植肾可见毛细血管腔内微血栓形成,以血管丛的柄与入球小动脉 处更为显见, 并由此引起多个肾小球缺血性梗死, 梗死灶相互融合。 间质的改变主要为高度 水肿,严重者出现间质出血。磷肟酸-苏木疏染色,血管壁纤维素样坏死,血管内微血栓均呈蓝色阳性反响。免疫荧光电镜观察, 38 例标本 IgG, IgM 呈阳性反响,表现为线状或颗粒 状沉积在肾小球基底膜及血管上。32例标本可见C3沿肾小球毛细血管壁呈弥漫性线状分布。2.2治疗结果 21 例术中立即切除移植肾, 42例分别于术后第

9、 120天切肾。仅 1 例经对症 处理后,病症得到控制, 移植肾逐渐萎缩而未予摘除。术中均见移植肾体积明显增大,呈紫色，且由于肾实质较脆，往往在切除过程中有破裂。病理检查均证实为HAR。患者术后均及时停用免疫抑制剂并恢复透析治疗，2例患者因此而死亡。15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG胎疗，在短期内(117d内)行再次移植，10例(66.67%)获得成功。11例HAR患者在第一次移植失败后，6个月2年后再行二次移植， 仅4例获得 成功(36.36%)。说明首次肾移植失败原因为 HAR,而发生HAR后以近期内再次移植的效果优 于传统的 6 个月 2 年后。3 讨论3

10、.1HAR病理学发生机制探讨有关 HAR的经典的病理改变是早期肾小球和肾小管周围毛细血 管内有大量中性粒细胞聚积, 后期那么见毛细血管壁及小血管壁纤维素样坏死, 以及纤维蛋白 和血小板沉积形成血栓。但本组表现为早期肾小球呈极度肿胀,毛细血管腔内充满红细胞, 聚集成簇或沿血管壁呈串珠状排列。免疫荧光电镜观察,38 例标本 IgG, IgM 呈阳性反响,表现为线状或颗粒状沉积在肾小球基底膜及血管上。32例标本可见C3沿肾小球毛细血管壁呈弥漫性线状分布。 关于红细胞贴附血管壁的作用机制, 作者初步提出： 受者血流中的红细 胞外表具有 C3b 受体,与沉积在肾小球基底膜下的免疫复合物中的 C3b 配体

11、结合,两者相 互作用即在组织学上表现出红细胞呈串珠状排列在血管壁上。早在1981年Siegel等8提出了红细胞免疫系统的新概念。目前研究证实人的红细胞膜上存在着C3b 受体,它具有识别、吸附、储存各种抗原，增强T淋巴细胞免疫反响，促进吞噬细胞销毁抗原， 粘附、降解、 去除循环免疫复合物等多种免疫功能。 在器官移植免疫排斥反响中, 供者异体抗原进入血循 环首先被红细胞识别浓缩，引起红细胞免疫反响， 红细胞可将异体抗原浓缩后递交给T淋巴细胞和吞噬细胞, 增强这些免疫细胞的免疫排斥反响。 在免疫排斥反响中, 红细胞免疫反响 强度是与供者器官抗原性强弱呈正相关的。 据我们的研究结果, 作者推测： 红细

12、胞可能参加 了 HAR。由于红细胞与 T淋巴细胞和吞噬细胞的双重作用，才加速了HAR损伤进程9。3.2发生HAR的影响因素目前认为 HAR是由于受者预致敏所形成，即受者体内已有抗供者的 移植物抗体存在10,11。本组64例HAR多数有其诱因：(1)移植前40例患者接受过输血； (2)25 例女性患者均有妊娠史； (3)26 例再次移植, 2 例 3 次移植； (4)服用人参、西洋参、中 药及各种营养剂，如蜂王浆、红桃 K等。经过进一步统计，作者发现64例HAR患者大约21例患者有半年内服用人参、 西洋参史, 12例患者有半年内服用中药史, 6例患者有明确的服 用各种营养剂史，总体达 39 例，

13、占 60.94 。3.3HAR的临床分型探讨经典的学说认为，HAR是移植物在血液循环恢复后几分钟或数小时、 也可在2448h内发生的不可逆性体液排斥反响。较常见的是手术台上。另外一种即是Kahan称为的延迟 HAR不在血供开放后即刻发生，而出现在移植后2448h。据回忆分析的 64例HAR的临床表现，作者提出将HAR分为I ,n，川型，其中H型又分为两个亚型。I型HAR:即刻HAR, 般都在移植肾恢复血流后1045min发生。H型HAR:延迟HAR,不在血供开放后即刻发生， 多数发生在移植术后 24h之内。H甲亚型HAR:患者可出现移植肾区 剧烈疼痛， 并伴有高热、 寒战， 血压升高或下降及大

14、量血性渗出。 迫使移植医生再进入手术 室将移植肾摘除。 并在术中可见移植肾肿胀明显， 呈暗黑色， 移植肾周围可见大量血性渗出， 大量血块。 局部可见移植肾破裂，血压下降。 有趣的是将移植肾摘除后，其血性渗出即刻消 失。n乙亚型HAR:患者表现为尿量突然锐减甚至无尿；可出现明显的肉眼血尿并逐渐无尿；但无移植肾区剧烈疼痛； 无高热、寒战、 血压升高等。彩色多普勒超声检查常提示移植肾血 管栓塞，无血流，或移植肾萎缩。有 2 例患者再次移植后出现不可逆性 “加速性 排斥反响， 作者将这种临床表现归为川型HAR。3.4HAR反响的临床对策临床预防除术前行 ABO和HLA配型外，应常规行淋巴细胞毒性试验，

15、此试验可检测出 受者体内预存抗体，从而使绝大多数患者防止发生HAR。通过行PRA检测和随机淋巴细胞毒性试验CDC,可预测肾移植受者体内 HLA抗体水平及致敏状态。我院自1998年2月起采用术前检测PRA来筛除高敏患者，至今近 250例次肾移植均未发生 HAR。但如何使PRA阳 性的高敏患者肾移植获得成功是今后面临的重大课题。最近人们探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，虽然疗效目前尚不尽如人意，却是一条值得重视的途径。再次移植的时机及成功的机制HAR治疗迄今仍无良策，一旦发生应尽早切除移植肾。近年我们对15例HAR患者采取近期再次移植，10例成功，效果满意，改变了已往认为 HAR

16、不宜再次移植， 假设要再次移植， 需在切肾半年后进行的观点， 而且近期移植的成功率明显高 于等待半年至2年的患者。至于有关 HAR后近期内再次移植获成功的可能机制，作者提出 两个假说：1抗体中和假说。移植肾作为免疫的靶器官，在发生HAR后大量机体预存抗体被中和， 在一定的时间内造成机体内预存抗体减少或封闭， 出现可能的免疫屏蔽状态， 或休 眠状态，从而使得再次移植获得成功。而HAR后近期内再次移植还是发生HAR,作者认为是由于患者机体内预存抗体非常多， 而被移植肾中和的预存抗体可能只占一小局部， 因此造 成再次移植的失败。至于HAR后等待半年至2年的患者再次移植的成功率低于近期内再次移植，可能系前一次 HAR 造成机体内预存抗体减少或封闭而呈免疫屏蔽状态或休眠状态， 经过一定的时间预存抗体重新被激活。2供受者的HLAI, n类抗体高敏状态逃避学说。从移植免疫学角度考虑，选择 HLA 配型理想的供受者是提高长期存活率的关键。应用良好的 HLA配型来改善PRA阳性的高敏患者的移植效果的探索也获得了一定的进展。肖露露等12为探讨PRA对肾移植的独立影响，对9例移植受者术后 PRA及其与HAR和预后进行关联调查，发现术后 PRA明显升高，接受