意外险理赔实务规程20160708

1、中国人寿财产保险股份有限公司意外险理赔实务规程总则：意外险理赔工作是指处理意外保险赔案的全部过程，它包 括接受报案、审查保单、调查、立案、估损、理算、核赔、支 付赔款以及案卷归档等程序。意外险理赔流程：一、受理案件（一）、出险报案 被保险人在发生意外伤害事故时，应于知道保险事故发生 之日起 5 日内将事故发生的原因、经过通知保险人，认真履行 出险报案义务，并协助保险人调查核实（特别是意外死亡案件， 被保险人家属应在死者火化之前及时通知保险人） 。被保险人或 受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原 因无法认定时，应承担相应的责任。（二）、出险登记每一报案均应通过 95519财险呼

2、叫中心，公司其他部门或 人员均无权接受报案；公司其它部门接到客户报案后应向 95519 转报相关信息，也可提醒客户向 95519进行报案。呼叫 中心对于客户的报案均在报案系统中进行记录。95519 接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险 单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡情况。（三）、索赔时效 被保险人请求索赔的时效期为两年，自其发生保险事故之 日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。如 果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但 被保险人发生保险事故后及时通知保险人的义务不能因而免 除，仍应按保险合同的规定履行

3、。被保险人对保险事故的报案， 并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须填写保险金给付 申请书，才能视为有效索赔；并在提供全套索赔单证后，方可 赔付。二、审查保单（一）、核查保险单根据被保险人的“出险索赔通知书”或 95519的报案登记， 核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。（二）、核实保单 核实保单存在后，要与报案记录和出险索赔通知书内 容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险 期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的案件，应在理赔 系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人进行案件调查。 不属于我公司的业务，或不在保险期限的，马上通知

4、报案人。三、案件调查对于保险责任范围内的事故，核赔人员要在充分把握承保 情况的前提下进行调查查勘，了解出险原因，以便准确合理地 进行理赔，并出具调查报告。（一）、调查出险时间：了解事故发生的具体时间，对接近 保险起讫期出险的案件，应慎重查实。（二）、调查出险原因：详细查明事故的原因，特别是重大 人身伤亡案件，应对被保险人进行事故鉴定。（三）、业务人员应参与受伤人员治疗的全过程，并监督受 伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查 受伤人员的治疗方案及医药费，剔除不合理费用。（四）、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的， 我们要与被保险人协商，共同聘请专业人员、机构进行审核。（

5、五）、搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人提交事 故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据等证明材料。（六）、缮制调查报告。调查报告是判定赔偿责任和计 算赔款的依据。缮制调查报告要做到编制及时、项目齐全、内 容完整、准确。四、立案索赔申请人（被保险人或其受益人）向保险人申请赔偿， 经调查确属保险责任范围，理赔人员应在报案后在理赔系统完 成立案登记工作，与赔案有关的文件资料应在理赔系统备存， 必要时在系统外建立专卷或案袋，以理赔系统自动产生的赔案 号作为查调案卷的依据。在责任认定中应注意以下几个方面：1、是否发生在保险有效期期限内；2、被保险人向保险人正式提出索赔，是否在其知道或应当 知道事故

6、发生时起两年之内；超过两年的，保险人不负赔偿责 任；3、地点是否属于保险范围内；4、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范 围；经调查对不属于保险责任的案件，在慎重研究做出拒赔结 论后，由核赔人员在理赔系统处理“拒赔或注销”并根据权限 管理，由领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人发出保 险拒赔或注销通知书。重大案件和有争议的疑难案件在处理之 前，应将有关书面材料及本级处理意见报上级公司审批。在立案时，申请人需提供以下单证（一）意外伤残案件1 、保险金给付申请书；2 、保险单；3 、受益人身份证明；4 、保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴 定诊断书；5、若申请人为代理人

7、，应提供授权委托书、身份证明等相 关证明文件；6、事故证明（1）公安部门出具的事故证明；（2）交通事故需提供交警部门的事故认定书、调解书；（3）工伤事故需提供单位证明；（4）经保险人认可，由被保险人直系亲属出具的情况证明；7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。（二）意外医疗案件1、保险金给付申请书；2、保险单；3、被保险人户籍证明或者身份证明；4、县级以上（含县级）医院或者保险人指定或认可的医疗 机构出具的诊断书、出院小结、病历及医疗费用原始收据；5、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。（三 ）意外死亡案件1 、保险金给付申请书；2、保险单；3、受益人的身份证明：户籍所在居委

8、会或被保险人工作单 位出具证明，列明被保险人父母、配偶、子女是否健在，各受 益人需提供户籍证明、身份证明，并在申请书上写明受益份额 （或放弃声明）；4、被保险人医学死亡证明（居民死亡证明） 、户籍注销证 明、火化证；5、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等 相关证明文件；6、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。五、估损在保单保险责任范围内，根据被保险人的损失及所提交的 单证，理赔人员应进行估损并在理赔系统中提交估损金额。保险人按照条款规定的赔偿项目进行估损，具体如下：（一）医疗费：医疗费包括必要合理的、符合当地社会医疗 保险主管部门规定可报销的医疗费用。医疗费应以治疗医院的

9、诊断证明和医疗费单为凭。具体确定医疗费赔偿范围时应注意： 治疗医院应为所在地医院，转外地医院治疗需要经当地经治疗 医院同意；医疗费必须是治疗因保险责任所致人身伤害的开支， 与此无关的医疗费不予赔偿；（二）伤残鉴定：根据伤残鉴定书，按照人身保险残疾程 度与保险金给付比例表确定赔付比例；六、理算在估损确定客户损失基础上，根据保单条款及特别约定所 规定的保险金额、免赔额及赔付比例，计算被保险人实际赔款 金额，并在理赔系统中录入赔款计算过程。（一）重复保险赔偿如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同的意外 保险，如果是意外人身伤害保险，则不存在重复保险，每份保 险都必须按保险责任理赔；如果是意外医

10、疗保险，则首先理赔 的保险公司支付赔款后，后续保险公司赔款不能高于医疗费用 中个人支付部分扣除（保险人）已付赔款的差额。（二）赔款币别原则上，赔款支付币种为承保时的原币种，如被保险人要 求以原币种之外的其他币种支付赔款，一律按中国银行出险当 日的牌价折算后的金额赔付。七、核赔（一）存疑案件再次调查在核赔过程中，对于存在疑点的案件，应委派调查人员进 行再次调查，并生成二次调查报告，对于存疑案件必须在已再 次调查并确属可赔案件情况下方可核赔。（二）赔案审批 赔案理算完毕，应将有关文件进行最后整理，做到资料完 整、准确，单证齐全，严格按照总公司制定的核赔权限进行核 赔，属于本公司权限内的赔案，根据公

11、司内部的审核权限，由 复核人员复核，领导签批后结案；超出本公司核赔权限的赔案 应逐级上报审批。严禁越权处理。八、赔款支付 赔案经审批后，理赔人员应及时签发赔款通知书至被 保险人；被保险人或其受益人、受委托人在接到通知后至保险 公司领取赔款，在领取赔款时应签署“赔款收据”；确有必要时， 经被保险人填写预付赔款申请书，保险人可以在结案前支付 预付赔款，但金额一般不得超过拟赔偿金额的 30。财务部门收到有关审批人签章的赔款理算书及被保险 人出具的赔款收据，即可凭之支付赔款。核定赔付的赔案通过 公司财务收付费系统进行收付费凭证处理。保险赔款金额一经保险双方确认，保险人应在 10日内一次 支付赔款结案。

12、九、结案及赔款批单支付赔款后，理赔人员应在理赔系统进行“冲减保额”处理，注明赔款及保单有关项目的变动情况，加批于各联保险单后，并加盖骑缝章，另留一份存入赔案案卷。批改内容包括：（一）、赔款时间、原因、项目及金额；（二）、减少后的累计赔偿限额。若累计赔款已达到累计赔 偿限额，则保单为失效保单，应予以收回。对于单证应录入或备存在理赔系统，并生成归档号，案件 工作流程结束。（一）、赔案案卷必须进行规范化管理，要求是：一案一卷， 单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单据 一律粘贴整齐并附说明。（二）、理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理，并按 档案管理规定进行保管。十、专项赔案处理程序

13、（一）、拒赔案件1、拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理。 拒赔要有确 凿的证据和充分的理由，应当慎重。2、经研究后，决定拒赔的案件，业务人员应在理赔系统详 细说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，经核赔人审核签 署意见，并根据理赔权限管理规定，报上级公司核准。拒赔报 告经批准后。业务人员填具拒赔案件通知书，经核赔人核准 签字并加盖公司业务专用章后，送交被保险人。3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意 见，耐心做好解释工作。4、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备 工作。（二）、预付赔款案件 意外保险赔案，原则上不能预付赔款。对于特殊案件确需 预付赔款时，应从严掌握。1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求， 并提交有关证 明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。2、保险责任已经确定，但保险赔款金额暂时不能确定，因 而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数据预 付。赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。3、对社会影响面大、损失较重、被保险