感控考核办法

1、医院感染管理工作质量考核评分标准 考核科室：感染科（100分）被考核 科室考核内容扣分标准全 院 各 临 床 科 室（一）制度建设查看资料，组织、制度、职 责不健全每项扣1分；培训 少一人扣1分，院感培训连 续2次不参加扣5分；无月 培训扣2分，未建文档扣5 分；文件、制度、规范等资 料不全，缺一份扣 1分；无 月检查、季度分析和改进措 施各扣2分；未进行健康教 育扣2分，抽考医护，不能 回答扣5分，不全扣2分。1建立科室医院感染管理小组。2科室医院感染管理小组职责明确。3科室有健全的医院感染管理制度4参加院感知识培训人数达 90%，科室月培训一次，并有记录。5建立科室院感管理文档 ：医院相关

2、部门发布的与院感相关的文件、制 度、规6科室每月有院感质量检查，季度管理质量分析， 有改进措施，有记录。7 科室每月对患者进行健康教育指导，有记录。8 现场抽考医护各二名考核院感相关制度，职责以及防护等内容。（二）无菌原则实地查看，一项不符要求扣3 分。1治疗室、换药室分区合理，标识明显，物品清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类 放置，无过期。2无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24小时内使用，在容器或包装处 注明开启中时间，消毒液棉球现用现泡。3无菌挂物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。4药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输

3、入用无菌液体须注明时间， 超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用。5酒精、碘精（碘伏）等消毒剂一经打开在 7天内使用，注明开注时间， 瓶盖严密。盛放消毒液的容器每周消毒更换 2次；有名称、浓度、用途 标记；碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2次。6进入治疗室必须穿白大衣，戴工作帽，在治疗台前，处理无菌物品、 加药、注射等操作时戴口罩。7进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩、戴无菌手套。8次物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得 自行购入。9一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的无菌物品需 入橱内或带盖容器中。被考核 科室考核内容扣分标准全 院

4、 各 临 床 科 室（二）消毒隔离实地查看并检查记录，一项 不符要求扣3分。严格执仃消毒隔离制度，防止交叉感染。1治疗室、换药室、监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线 灯管清洁无尘，每周用 95%酒精擦拭，有记录。2各消毒液液浓度符合要求，按时监测有记录。使用中消毒剂每日进行 1次化学监测，每季度进行 1次生物监测；使用中的灭菌剂如含氯消毒 剂、过氧乙酸等每日进行化学监测，每月生物监测1次，并有记录。3治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。4查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。5连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿

5、化 槽等每周更换、消毒 12次。6呼吸机、螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、 吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。7氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶、湿 化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）保持清洁。备用湿化瓶消毒 后干燥保存。8雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用捂水槽及雾 化罐放置。9吸痰时，一次性吸痰管，每次一管；胃管、导尿管按规定时间更换； 尿袋、引流袋、负压吸引器每天更换1次。10. 冰箱清洁良好除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物。；11. 晨/晚间护理湿或扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁 无污迹。12. 按要求

6、进行床单无终未消毒处理；不在病房走廊清点污被服。13. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容 器清洁。14. 各科室内空气、走廊、侯诊室空气、地面、物体表面每日消毒2次，有记录。（四）标准防护实地查看，提冋。一项不符 要求扣2分，提问回答不全 扣1分，不能回答扣5分； 抽查医护各一人洗手，不合 要求扣5分。1工作人员了解标准防护的主要内容。2工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。3工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法。4规范使用利器盒，一次性税器用后即用利器盒。5工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。被考核 科室考核内容扣分标准全（五）抗菌药物使用查看病

7、例、提冋，一项不合院 各 临 床 科 室1执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的 指征。2经验性用药不超过 3天。3感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药。4围手术期抗菌药物预防应用符合规范要求。5发热原因不明，无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒 感染者一般不用抗菌药物。6医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识，抗感染药物应用w50%。要求扣3分，提冋回答不全 扣2分，抗生素不合理使用 扣3分。抗感染药物应用超 50%每超 1%扣1分，依次类推。六）感染病例管理查看病历、记录，一项不合 要求扣2分，感染病例漏报 1次扣2分，爆发病例瞒报 1次扣5分，感染率

8、超1 % 扣1分，漏报率大于20%, 每漏报1例扣1分，病原学 检测送检率30 %毎低于1% 扣1分（现场查看5份病志， 查出院病志5份，共10份 病志。）1建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责。2散发医院感染病例填卡 24小时内报院感科，爆发病例及时报告，出院 时填表随病历送病案至，无漏项。3医院感染发病率w 8% （依专业特点而定）。4医院感染漏报率w 20%。5医院感染病原学检测送检率 30%。（七）消毒效果监测查看报告记录，缺少一项扣2分，紫外线灯管监测少 1 次扣2分，强度70un/cmA2 继续使用扣3分各项检测达标。1空气检测。2.物体表面检测火菌物品。3医务人员手检测。

9、4. 使用中消毒剂检测。5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2次（常规）新紫外线灯管（100h以内） 使用过程中（700h以上）应测定紫外线强度。（八）医疗废物管理查看记录，实地查看（1 6 ） 项不符合要求扣2分，（7） 不合要求扣3分。1. 分类放置，标识清楚；垃圾袋，利器盒使用规范，专物专用。2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3. 包装，称重，封口，标识贴，交接，存放，运送等环节符合规范要求。4. 回收与焚烧数量一致，并在记录。5. 登记本记录规范，无漏项，代签字等，按时记录，记录保存至少3年。6. 各垃圾桶加盖，清洁，每天消毒。7. 生活垃圾不得混入医疗废物，感染性废物与

10、锐器不得混放。被考核 科室考核内容扣分标准全（九）传染病管理（1 ）缺一项扣 1分；（2） 超过24小时扣1分；（3-4）院1科室建立传染病管理小组，有制度，职责，有相关科室发放管未在规定时间上报扣 2分;理文件。（5 ）未做到扣 3分；（6）各2首诊发现病例在24小时内填卡报到保健科。漏报扣2分，缺项扣1分;3对发热，不明原因肺炎，不明原因死亡病例及时报告。（7 ）不一致扣2分，超24临4发现传染病流行，爆发病例在2小时内报告。小时未报扣3分，报卡与科5对发热、腹泻、手足口病、麻诊等必须分诊到传染。室登记不符扣2分。床6对传染病患者及用物按传染病管理，米取相应消毒隔离和防护措施。科7传染病报

11、卡按要求填写合格，确诊日期与报告日期必须一致，室在24小时内报告，并与科室登记相符合。考核感控科考核 项目考核内容分值考核办法得分综合 管理1、组织每季召开一次院感委员会， 通报医院院感控制情况，研究改进意见和措施5缺一次扣2分，未按时召开一次扣0.5分2、对院感管理制度落实情况进行综 合检查，每月？次以上，5未开展综合检查全扣；没有达到规定次数缺一次扣 2分3、每季（月）度综合分析院感管理 中发现的问题，编写院内感染通讯一 期，并提供感控导向。5按要求没有完成，缺一期扣院感 监测 调查 与控制1、对医院感染及其相关危险因素进 行监测，有分析、反馈和控制措施， 确保医院院感控制达标、确保医院不

12、发生医院感染爆发事件5医院感染未达标全扣； 发生医院感染爆发事件全扣对感对医院感染发生状况进行调查，有统计分析，并按要求报告5未按要求开展全扣，缺统计分析或未按要求报告每项次扣05 2分3、报告医院感染爆发事件，并组织 调查分析、提出控制措施，并协调、 组织处置5对感染暴发流行调查不及时扣5分；控制措施不得力造成流行或 扩散全扣。培训与指导1、开展医务及相关人员预防和控制 医院感染的培训，每年？次4未完成规疋的培训计划，母缺 次扣2分2、对医院清洁、消毒隔离、无菌操 作、医疗废物管理提供指导3未开展指导全扣，计划执行未到 位，缺一次扣1分3、对医务及相关人员有关院感的职 业防护提供指导2未开展指导全扣，计划执行未到 位，缺一次扣1分其它 相关参与抗菌药物临床应用的管理工作3根据相关部门要求（邀请、通知）不参加，缺一次扣 1分工作每月对消毒药械、一次性使用医疗器 械是否符合院感相关指标证明进行 一次审核（重点新进）3未监督检查缺一次扣 12分，