医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀课件

1、医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀医医 院院 感感 染染 标标 准准 体体 系系CSSDCSSD标准实施情况与建议标准实施情况与建议 2011.4医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀一、卫生标准一、卫生标准二、医院感染标准工作的背景二、医院感染标准工作的背景三、医院感染标准框架体系三、医院感染标准框架体系 四、四、CSSDCSSD标准实施中的难点与建议标准实施中的难点与建议 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀一、卫生标准一、卫生标准 卫生标准卫生标准： 指为实施国家卫生法律、法规和有关卫生政策，保护指为实施国家卫生法律、法规和有关卫生政策，保护人体健康，在预防医学和临床医学研究与实践的基础

2、上，人体健康，在预防医学和临床医学研究与实践的基础上，对涉及人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定对涉及人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定（卫生部卫生标准管理办法）。经与相关各方协调，经与相关各方协调，由卫生主管部门组织制定并审查批准，以特定的文件形式由卫生主管部门组织制定并审查批准，以特定的文件形式（通告、公告）发布。（通告、公告）发布。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀作用：作用：是卫生法制建设的重要组成部分，与卫生政策、是卫生法制建设的重要组成部分，与卫生政策、卫生法规共同构成卫生行政管理和卫生执法的基础，卫生法规共同构成卫生行政管理和卫生执法的基础，是各类卫生行政管理

3、相对人依法执业，规范自身行为是各类卫生行政管理相对人依法执业，规范自身行为的重要技术依据。的重要技术依据。是各级卫生行政部门加强卫是各级卫生行政部门加强卫生全行业管理的重要抓手。生全行业管理的重要抓手。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀建立医疗相关标委会的必要性 卫生法制建设的需要卫生法制建设的需要 截止2006年，有卫生法律九部，卫生行政法规三十多部，部门规章二百多件。但是，在医疗行业卫生监督方有卫生法律九部，卫生行政法规三十多部，部门规章二百多件。但是，在医疗行业卫生监督方面的监督标准几乎为零，严重影响了医疗行业卫生监督工作的开展。面的监督标准几乎为零，严重影响了医疗行业卫生监督工作的开

4、展。 加强疾病诊治规范化管理的需要加强疾病诊治规范化管理的需要 在对按省随机抽取的全国在对按省随机抽取的全国19951995年以来报道的年以来报道的123123起医疗纠纷案中，因医护人员操作不规范引起院内感染或输起医疗纠纷案中，因医护人员操作不规范引起院内感染或输血感染、临床检验方法不统一造成的误诊等占到了血感染、临床检验方法不统一造成的误诊等占到了23%23%。 是履行国家的法律、法规的需要，是提高医疗行业卫生监督执法质量的需要。是履行国家的法律、法规的需要，是提高医疗行业卫生监督执法质量的需要。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀我国卫生标准体系的构成我国卫生标准体系的构成 卫生标准总体框

5、架卫生标准总体框架 主要包括：疾病预防控制、主要包括：疾病预防控制、 医疗安全与服务管理医疗安全与服务管理 两大领域两大领域1、疾病预防控制、疾病预防控制（1）传染性疾病：）传染性疾病：传染病诊断与监测传染病诊断与监测 、消毒、消毒 、病媒生物控制、病媒生物控制 、 （2）非传染性疾病预防控制：）非传染性疾病预防控制：食品卫生，环境卫生，职业卫生，地方病，寄生虫病，放射食品卫生，环境卫生，职业卫生，地方病，寄生虫病，放射卫生防护卫生防护 等等 。 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 2、医疗安全与服务：医疗安全与服务： 临床检验临床检验 输血安全输血安全 医院感染预防与控制医院感染预防与控制

6、 医疗机构建设管理医疗机构建设管理 2006.11月月 医疗服务质量管理医疗服务质量管理 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀（三）法律规章落实的需要（三）法律规章落实的需要法律法律：传染病防治法传染病防治法20042004年修订年修订部门规章部门规章：医院感染管理办法医院感染管理办法20062006颁布颁布医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀（四）履行承诺（四）履行承诺 全球患者安全联盟全球患者安全联盟 20062006年年1111月月2727日：中国参加日：中国参加“全球患者安全倡议活动全球患者安全倡议活动” ” ，

7、签署了签署了卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 1 1、重视预防和控制医院感染的各项工作；、重视预防和控制医院感染的各项工作； 2 2、在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；、在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 3 3、不断完善并实施预防和控制医院感染的、不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准技术性标准， 促进医院感染管理的科学化、规范化；促进医院感染管理的科学化、规范化； 4 4、坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛、坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛 推行

8、行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员 手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安 全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工 作；作； 5 5、进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界、进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界 各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀医院感染标委会任务 建立医院感染控制标准体系；制定与医院感染控制相关的管理、评价、

9、预防技术标准和技术规范（文）。 具体：根据职责，编制卫生部有关医院感染的中长期卫生标准规划和年度工作计划；标准制/修订；标准复审；标准解释；及其他医院感染相关的标准工作。 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀三、医院感染控制标准体系框架三、医院感染控制标准体系框架 医院感染控制标准体系框架基础性标准基础性标准过程控制标准过程控制标准终末评价标准终末评价标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀基础性标准基础性标准医院感染监测规 范 医院感染名词术语医院感染控制的基本原则专业人才培养规范医院感染诊断标准 * 手卫生标准 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 医院感染诊断标准医院感染诊断标准(共共1

10、2项项）呼吸系统医院感染诊断标准 血液系统医院感染诊断标准 腹部和消化系统医院感染诊断标准 中枢神经系统医院感染诊断标准 泌尿系统医院感染诊断标准手术部位医院感染诊断标准 基础性标准基础性标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 医院感染诊断标准医院感染诊断标准(共共12项）项）皮肤和软组织医院感染诊断标准 骨、关节医院感染诊断标准 生殖道医院感染诊断标准 口腔医院感染诊断标准 眼部医院感染诊断标准 其它部位医院感染诊断标准 基础性标准基础性标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 过程控制标准过程控制标准医院消毒与隔离技术规范*1 重点部门医院感染控制规范*2 医院感染高发部位的控制规范*3

11、 关键环节医院感染的控制规范*4 抗菌药物合理应用的管理规范 特殊感染性疾病医院感染的控制规范*5 医院感染暴发的控制规范医院感染突发事件处理规范医务人员感染防护标准*6医疗废物管理规范*7医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 医院消毒与隔离技术规范医院消毒与隔离技术规范*1 一次性高值耗材复用规范 一次性用品管理规范消毒药械管理规范医院隔离技术规范医院消毒技术规范过程控制标准过程控制标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 重点部门医院感染控制规范重点部门医院感染控制规范*2 过程控制标准过程控制标准消毒供应中心医院感染管理有关规范口腔科的医院感染管理规范输血科的医院感染管理规范内镜室的医院

12、感染管理规范导管室的医院感染管理规范检验科及实验室医院感染管理规范营养室的医院感染管理规范洗衣房的医院感染管理规范 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 过程控制标准过程控制标准重点部门医院感染控制规范重点部门医院感染控制规范*2 门诊、急诊的医院感染管理规范病房的医院感染管理规范治疗室、处置室等医院感染管理规范产房、新生儿病房医院感染管理规范ICU医院感染管理规范血液净化室的医院感染管理规范手术室的医院感染管理规范医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 过程控制标准过程控制标准医院感染高发部位的控制规范医院感染高发部位的控制规范*3 血液系统医院感染控制标准胃肠道医院感染控制标准泌尿道医院感染

13、控制标准手术切口医院感染控制标准下呼吸道医院感染控制标准 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 过程控制标准过程控制标准关键环节医院感染的控制规范关键环节医院感染的控制规范*4 介入性诊疗医院感染的预防规范骨髓移植患者操作医院感染控制指南肺移植患者医院感染的预防指南肝脏移植患者医院感染的预防指南心脏移植患者医院感染的预防指南导尿管相关尿路感染控制规范静脉输液留置针感染控制规范血管导管相关感染控制规范VAP感染控制规范 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 特殊感染性疾病医院感染的控制规范特殊感染性疾病医院感染的控制规范*5 医疗机构预防多重耐药菌传播指南HIV/AIDS医院感染控制规范MRSA

14、医院感染控制规范特殊传染病医院感染控制规范血液制品医院感染控制规范过程控制标准过程控制标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 呼吸道疾病医务人员防护标准消化道疾病医务人员防护标准经血传播疾病医务人员防护标准 医务人员感染防护标准医务人员感染防护标准*6过程控制标准过程控制标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 医疗废物管理规范医疗废物管理规范*7医疗废物分类标准医疗废物收集与运送暂存规范医疗废物意外事故处理规范过程控制标准过程控制标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 终末评价标准终末评价标准医院感染控制质量评价标准医院感染控制质量评价标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 标准标准本

15、着急用优先、已有行政规范遵循的稍放后的原则本着急用优先、已有行政规范遵循的稍放后的原则逐步进行。逐步进行。 行政文件灵活、快速，成熟后转化为标准。行政文件灵活、快速，成熟后转化为标准。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀中中 华华 人人 民民 共共 和和 国国 卫卫 生生 部通告部通告 卫通卫通200910号号现发布现发布医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第1部分：管理规范部分：管理规范等等6项卫生行业标准。其编号和名称如下：项卫生行业标准。其编号和名称如下：一、一、 强制性卫生行业标准强制性卫生行业标准（一）（一） WS 310.1-2009 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第1部分：

16、管理规范；部分：管理规范；（二）（二） WS 310.2-2009 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；（三）（三） WS 310.3-2009 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。二、二、 推荐性卫生行业标准推荐性卫生行业标准（一）（一）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范；医院隔离技术规范；（二）（二）WS/T 312-2009 医院感染监测规范；医院感染监测规范；（三）（三）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。医务人员手卫生规

17、范。以上标准于以上标准于2009年年12月月1日起实施。日起实施。特此通告。特此通告。 二九年四月一日二九年四月一日第一批部颁卫生行业标准第一批部颁卫生行业标准医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀四、CSSDCSSD标准实施情况与建议标准实施情况与建议 ( (一一) )积极行动，贯彻落实标准积极行动，贯彻落实标准卫生行政部门卫生行政部门 措施：措施： 1 1、举办、举办“标准标准”培训班；培训班； 2 2、转发文件，制定本省考核、督查办法与标准，、转发文件，制定本省考核、督查办法与标准， 纳入医院评审；纳入医院评审； 3 3、抓典型；、抓典型； 4 4、细化操作、管理环节、细化操作、管理环节

18、5 5、督查落实、督查落实 特点：特点： 医政、监督协调、合作；医政、监督协调、合作； 充分发挥质控中心、学术团体的作用。充分发挥质控中心、学术团体的作用。 如：安徽、江苏、山西、黑龙江、河南、山东等如：安徽、江苏、山西、黑龙江、河南、山东等 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 医院：医院： 1 1、积极培训骨干、积极培训骨干普及性培训普及性培训 2 2、CSSDCSSD扩建、改建扩建、改建 3 3、人员调整、人员调整 4 4、分散、分散 集中集中 5 5、完善制度、岗位职责、流程、完善制度、岗位职责、流程医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀三、标准实施中的主要问题与建议三、标准实施中的主要

19、问题与建议 对卫生标准概况及相关知识欠了解对卫生标准概况及相关知识欠了解 对实施标准有疑虑对实施标准有疑虑表现：未见卫生部卫医字红头文件，表现：未见卫生部卫医字红头文件， 持等待、观望态持等待、观望态 度；度； 只认卫医字文件；只认卫医字文件； 部分医院领导未能积极学习、组织落实标准部分医院领导未能积极学习、组织落实标准; ; 部门间欠协调、合作部门间欠协调、合作 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀原因原因 传统条条、块块管理； 以往标委会主要集中在公共卫生领域，医疗相关的标委会成立较晚，致使医疗系统对国家、卫生部“标准化管理”缺乏了解。 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀医院管理层面医院

20、管理层面未抓住标准要点未抓住标准要点 1 1、对、对“集中管理集中管理”理解有偏差理解有偏差表现：手术室可缓一步表现：手术室可缓一步一些医院一些医院CSSDCSSD改建、扩建或新建，但未能充分利用有利条件为全院服务：改建、扩建或新建，但未能充分利用有利条件为全院服务：手术器械未接管，手术室基本设备设施，洁污房间混用，清洗、包装质量不能达到标准要求；（手术室、手术器械未接管，手术室基本设备设施，洁污房间混用，清洗、包装质量不能达到标准要求；（手术室、CSSDCSSD人力、设备相差悬殊，同日，手术室人力、设备相差悬殊，同日，手术室2 2人洗、消、灭菌人洗、消、灭菌9 9锅，锅，CSSD 18CSS

21、D 18人也灭菌人也灭菌9 9锅）锅）医院各科室自备包仍由科室自行处理，包布脏污、破损、包装不规范。医院各科室自备包仍由科室自行处理，包布脏污、破损、包装不规范。原因原因（1 1）医院领导及主管部门对集中管理的研究与部署；）医院领导及主管部门对集中管理的研究与部署； （2 2）相关方面的阻力；）相关方面的阻力； （3 3）CSSDCSSD管理者的高度与能力。管理者的高度与能力。医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀2 2、主管部门对、主管部门对CSSDCSSD的管理有待加强的管理有待加强 对对CSSDCSSD专业发展趋势、具体业务欠了解，对专业发展趋势、具体业务欠了解，对CSSDCSSD的的管理

22、不能发挥主导作用管理不能发挥主导作用 各科室特别是手术室、各科室特别是手术室、CSSDCSSD需正确理解集中管理的需正确理解集中管理的必要性必要性 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀标准基于：专业人做专业事，调整职责；标准基于：专业人做专业事，调整职责； 提高专业质量；提高专业质量； 集中管理集中管理 节省资源节省资源 直接领导直接领导部门的责任：部门的责任：（1 1）落实集中管理的组织者、协调者；）落实集中管理的组织者、协调者；（2 2）人员管理（）人员管理（ CSSDCSSD管理者、配置、培训、考核、职称管理者、配置、培训、考核、职称）；）；（3 3）业务管理（纳入质量管理、考核、评价）

23、业务管理（纳入质量管理、考核、评价） 医院感染部门（医院感染部门（1 1）参与集中管理的落实；参与集中管理的落实； （2 2）监督、指导、参与培训）监督、指导、参与培训医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀3 3、为周边单位提供消毒供应服务应以保证质量、保障医疗安全为宗旨、为周边单位提供消毒供应服务应以保证质量、保障医疗安全为宗旨（存在重利轻质量）（存在重利轻质量） 符合要求：符合符合要求：符合CSSDCSSD三项标准，完善管理、操作、质量管理，能保证质量三项标准，完善管理、操作、质量管理，能保证质量有条件：人员数量及素质、设备设施配置、质量保障等，在完成本院任务之外，有余有条件：人员数量及素质

24、、设备设施配置、质量保障等，在完成本院任务之外，有余力。力。对外提供服务需对外提供服务需加强监督加强监督：各级医政、各级医政、CDCCDC、医管、卫生监督部门，加大管理、指导、医管、卫生监督部门，加大管理、指导、监督的力度，保证医疗安全。监督的力度，保证医疗安全。（因（因行政许可法行政许可法实施后，对社会化消毒机构的准入终止）实施后，对社会化消毒机构的准入终止）医疗机构为院外提供消毒供应服务，和社会化消毒机构的建立，应报各地卫生部门会医疗机构为院外提供消毒供应服务，和社会化消毒机构的建立，应报各地卫生部门会同政府统筹考虑，纳入区域卫生规划。同政府统筹考虑，纳入区域卫生规划。医院感染标准体系(4

25、月杭州会)巩玉秀4 4、CSSDCSSD新建、改建中的问题新建、改建中的问题 （1 1）施工前论证不足，导致：新建医院，仍分散处置）施工前论证不足，导致：新建医院，仍分散处置 ；专用洁、污梯上下不；专用洁、污梯上下不对应，或出口都设在对应，或出口都设在CSSDCSSD的灭菌区；的灭菌区； 手术部：污染器械暂存区手术部：污染器械暂存区 无菌物品存储区无菌物品存储区 CSSDCSSD： 去污区去污区 灭菌区或无菌物品灭菌区或无菌物品 储存区储存区 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀（2）专家对）专家对CSSD“不宜不宜建在地下室或半地下室建在地下室或半地下室”把握欠准确；把握欠准确；（3）建筑面

26、积浪费与不足共存建筑面积浪费与不足共存 浪费浪费新建新建CSSD辅助区域有不断扩大的趋势；辅助区域有不断扩大的趋势； 不足不足工作区域面积不适应工作量增长的需求。工作区域面积不适应工作量增长的需求。原因：建筑设计不了解原因：建筑设计不了解CSSD发展及标准；发展及标准； 主管建筑的管理者不了解标准，主管建筑的管理者不了解标准，施工前论证不足；施工前论证不足； CSSD管理者还需认真学习标准。管理者还需认真学习标准。 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀5 5、设备与物品的购置与使用未注重成本效益、设备与物品的购置与使用未注重成本效益 如：如： 自动化清洗灭菌器自动化清洗灭菌器几十万元，长期闲置

27、不用几十万元，长期闲置不用 一次性无纺布参观服一次性无纺布参观服即增加成本，又增加医疗废物即增加成本，又增加医疗废物处置量处置量 原因：医院决策者不了解标准；原因：医院决策者不了解标准； 管理者应注重成本效益，不宜盲目效仿。管理者应注重成本效益，不宜盲目效仿。 医院感染标准体系(4月杭州会)巩玉秀 6、对、对CSSDCSSD的管理、督查应注重内涵的管理、督查应注重内涵 存在：督查标准表面化存在：督查标准表面化 CSSDCSSD自订制度：内涵、连续性待体现自订制度：内涵、连续性待体现 CSSDCSSD主动服务临床的意识需加强主动服务临床的意识需加强4.2.1 4.2.1 应建立健全应建立健全岗位

28、职责岗位职责、操作规程操作规程、消毒隔离消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。全防护等管理制度和突发事件的应急预案。4.2.2 4.2.2 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 4.2.3 4.2.3 应建立与相关科室的联系制度应建立与相关科室的联系制度4.2.3.14.2.3.1主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。4.2.3.2 4.2.3.2 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 管理要点：管理要点： 岗位职责岗位职责各个岗位；清洗质量检查务必落实（技术操作规范各个岗位；清洗质量检查务必落实（技术操作规范5.6.1；）；） 操作规程操作规程每一设备、各类器械、物品；每一设备、各类器械、物品； 与与4.2.3.1相结合，掌握