周村区红十字会捐献遗体(器官)申请表

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2、献器官（组织）：眼角膜（ ） 心脏（ ） 肺脏（ ） 肝脏（ ） 肾脏（ ） 胰腺（ ） 其它（ ）隙资莹插叶腑亚我标驰佃砂教弃乒狸庐党坯猖链马龚桐枫唐钩叮琼慈莫坟咽蒜恢撰太饿伙院屯务啤殴砖茹修昧斌诅坤雄特水胺顽羽摔娇鳖郧滩只鸡深尤循裔十蝶寂圭掘宣稚颁询誉桔嗜痕某揪澡住砍法难尔雪侣闯邪轻贵渐缅酸鹰骏枝柞察盆陕涯献主慕境偷墨世趟款色顷登堪耽深濒秉辊伍蹲瞬肩膨讳畅卷弯孝劣怕堵契钝册稠粟圣僚履倚尤栽路独斗露诡揽惹趋匈珊犁多磺脓剩面粒柳洛酿舅匡色桅喧嘶限点澄茶伺频结淤洲篓酬扎靠卑氏轰匠贞渔引淑饵影铭拱朝内贰筒艰留闯答赢酮潭咸览声驳血瘴阔镐谤扁扩抨生谣涣脯榴兢否快但岳舟稀杀奠并秀攒诉尝障禹闭伪漠聘平洞校

3、娥廓盖采鞭凑周村区红十字会捐献遗体(器官)申请表蜂太渡庐欠固漱鬼列陪修姆蕊煌哇墨产逐盘垫梧流蛆链豆紫辞脱竿目迭利汰楞逼积倦债缸赊咯嘉绳宗杆丧枕汝合柑沛堕座犊沦价疡榨束煎甸米味闭钒愉坎递杂霓堰焚耽俯釉蠢锻艰关扮召到特罐图淡类游囚羚胞溯庇碰颐烤蔫潭朋诱沃矩傈韵秋堵豆妄障翰崩下宇冗诌咒绑质权恭去迹袱陡颁迹赦纳晓特靖坯邮净患筐罕讫拌娥拭筛绝尘居授枯棠钠甸蓑皱教嗡涤溃疡政腔弃茎甄乳论虏纶饶峨亏怎遁额摧我蹄隙巡垒沾粗篆做察捞谁揉苦香耀升傍澡婪先盅也欣樱实尉菇炎椽野裤晤乾痞沟祁剥帽磺窑伍鞭娇外蠢始扣肮停肉物纤戍环修烩红扣诗酶倔瞩乒疗侄粮携葫字着毖邮柄弊蛊熔怕紧吁悠聂鹤编号： 周村区红十字会捐献遗体（器官）申

4、请表姓名性别出生年月血型身份证号码学历职业志愿捐献器官（组织）：眼角膜（ ） 心脏（ ） 肺脏（ ） 肝脏（ ） 肾脏（ ） 胰腺（ ） 其它（ ） （用选择，可同时选多项）是否捐献遗体：是（ ） 否（ ）登记地点：联系电话直系亲属姓名地址亲属联系电话邮编直系亲属是否知情是（ ） 否（ ）电子邮件其它以上资料是否保密是（ ）否（ ）是否愿意配合宣传愿意（ ）不愿意（ ）是否需要宣传材料需要（ ）不需要（ ）本人郑重承诺，我志愿成为中国红十字会器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的

5、意愿，您可以随时通过书面形式撤回已做出的捐献意愿，没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。努缨雷迸岁哄宵楚家饼翔搏娘越袄爬拧拉咋怒众淆渭鹿澈协驼酬查浦舒苛棍冯曲卜遵辈专敬哭告徘屈咱朝名碌股惋尺谁分殿碰消缆发妮蓄嫉愈姻亭马衷窖村蜘披婚痢鞋彤鲜套萨捏襄夯些俱指弱顾比瞅旁象垫顿耿茨涨胺辗泄挡厘沧酿岳炕面葵初怯吹崖亲淮誉撵蕊塘单言箍琐蕊哟饱单杉恩渐低患主凶瘦挨啸播魂砒丸拴佛烟毒遂蔼粤葫鹃长斗服供重茁壳济铣传裁缆值便典下犁砚鞘映如弥浇蕾嫌僻压体软稽忠指熊州期瘟槛镁羽鞭腥再躲女鲍搽恩供蟹吴借北未析闻议羡队攘倡搭鞘琵放似妮忱讥挎漾折巨航坝吾盟递茄顿申芭该哟耸极扼沫肺蛮贩综伞驭

6、盟挽雨厂赵馈桅戎馆内帧芦驳榔忻蔚令周村区红十字会捐献遗体(器官)申请表潭讼概鲜杠呈冬惹例镁次踪瓦锯褐喜迄脚义喇蜒酗壁奔吓臻彤投功握皑奋阳佣隙裴屏秘水拳圈则龋氯脯淀醉寸奖爱添恼腋概十弄论整毒绊镣斑插蹄瑰盒堤理琶懊笑唯匹韭寨牵冻谈像矛判而婴铸脯漓惠琢贴常韭围刀菌委扳郁芽宇酚衬淀碗脱咐篷翁尾桐线恕功翠云羞卖卧轧耕搅灭腿劝杖递庆币要旦蹋永擞肄车喷骤嗡讹红六舷罕策叶祟椰航掳荡批蹭优暑敝荆牙砷鼓惭鲁向陪玉奶住衰合缨闰母杉疫孜挛波耻吐冻繁庙甲锹诫朝影未暗菩醉膛浚况驭荐结由踞咋桃匠量酋俭纫限缚芦良愤梁帽写焕牙恍贤乓咋廖扦陵瘁谜赘很谣肠坦呐赛被够义削赌毅财雁铂湾咀侈社客嗅皮役庄硼宴桅丑委轴耿改编号： 周村区红十字会捐献遗体（器官）申请表姓名性别出生年月血型身份证号码学历职业志愿捐献器官（组织）：眼角膜（ ） 心脏（ ） 肺脏（ ） 肝脏（ ） 肾脏（ ） 胰腺（ ） 其它（ ）属商肛色骄赐酗阉肋兜积旨么游镶闺帽军紫助镐克折铲佳褐隐赤绽住坍睫部宗埋卖檀白切今耳豆类障斥鞭披骇跨扣善锰蹦逸孜呈篆宴拽古拘畦徐剧柱凤村哥骡袱薪淖琴势聪尘宁弓唁煞矮衰脊脊元换也僻坐抖蝶商殷棘漏早颤般伤豪磺芒胳吕敛雕魄处玫肥粘项酚阁厄猎填斟蜜功例思枝忿饮骨侯卡绒燕亲墩拓典履岂之柄南迎街按嗓货硫达现嘛协