外科讲稿外科感染课件

1、外科讲稿外科感染外科感染外科感染 Surgical infection外科讲稿外科感染 感染分为感染分为: 内科感染和外科感染内科感染和外科感染. 现代感染现代感染: 分病原微生物感染分病原微生物感染; 和非侵入性感染。和非侵入性感染。外科讲稿外科感染 外科感染特点：外科感染特点： 1.1.需要通过外科手段处理的感染需要通过外科手段处理的感染 ( (早期感染可用理疗和抗菌素治疗早期感染可用理疗和抗菌素治疗) )。 2.2.外科感染多有突出的局限化表外科感染多有突出的局限化表 现现( (感染灶常有坏死化脓）感染灶常有坏死化脓）。 3.3.常是由多种细菌引起的混合感染常是由多种细菌引起的混合感染.

2、 . 病原体包括病原体包括: :细菌细菌, ,病毒病毒, ,真菌真菌, , 原虫原虫( (病原菌以细菌多见病原菌以细菌多见) )。 4.4.多由外伤或侵袭性检查或治疗多由外伤或侵袭性检查或治疗 所致。所致。 外科讲稿外科感染 分类：分类： 一一. .按病菌分类：按病菌分类： 1.1.非特异性感染非特异性感染( (一般性感染或一般性感染或 化脓性感染化脓性感染.).) 有急性感染的表现一致有急性感染的表现一致; ; 红红, ,肿肿, ,痛痛, ,热功能障碍。热功能障碍。 症状一致；症状一致； 转归一致转归一致; ; 局限局限, ,吸收或化脓吸收或化脓, ,排脓排脓, ,愈合愈合. . 治疗手段一

3、致；治疗手段一致； 外科讲稿外科感染 特点是特点是: :一菌多病一菌多病, ,多菌一病。多菌一病。 葡萄球菌葡萄球菌: :为为G G氏阳性氏阳性, ,常驻鼻咽部常驻鼻咽部, , 皮肤及附属腺体皮肤及附属腺体. . 金色葡萄球菌金色葡萄球菌: :毒力最强毒力最强, ,产生溶血产生溶血 素素, ,杀白血球素和血浆凝固酶杀白血球素和血浆凝固酶. . 常致局部组织坏死常致局部组织坏死, ,也能引起全也能引起全 身性感染身性感染. . 常致疖常致疖, ,痈痈, ,急性骨髓炎急性骨髓炎, ,切口感切口感 染等染等. .脓液稠脓液稠, ,黄色无臭味。黄色无臭味。 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌: :也引全身化脓性

4、感也引全身化脓性感 染染, ,特别是人造瓣膜特别是人造瓣膜, ,人造血管人造血管 等换置术的移置物感染等换置术的移置物感染. .外科讲稿外科感染 链链 球球 菌菌: : 为为G G氏阳性菌氏阳性菌, ,常驻口常驻口, ,鼻咽和肠腔鼻咽和肠腔. . 溶血性链球菌溶血性链球菌: :产生溶血素和多种酶产生溶血素和多种酶 ( (透明质酸酶透明质酸酶, ,链激酶等链激酶等.).)使感染使感染 易扩散易扩散. .但不发生转移性脓肿但不发生转移性脓肿. . 常致急性蜂窝织炎常致急性蜂窝织炎, ,丹毒丹毒, ,淋巴管淋巴管 炎等炎等. .脓液稀薄脓液稀薄, ,量多量多, ,呈淡红色。呈淡红色。 绿色链球菌绿色

5、链球菌: :胆道感染和胆道感染和SBE.SBE. 粪链球菌粪链球菌: :是胆道是胆道, ,尾炎阑穿孔引起尾炎阑穿孔引起 腹膜炎的混合病菌腹膜炎的混合病菌. .泌尿道感染等泌尿道感染等. .外科讲稿外科感染 G G氏阴牲杆菌氏阴牲杆菌: : 大肠杆菌大肠杆菌: :大量常驻于肠道大量常驻于肠道, ,对对VitKVitK 的合成有重要作用的合成有重要作用. .单独致病力单独致病力 弱弱, ,多和其他菌种混合的感染多和其他菌种混合的感染。 绿脓杆菌绿脓杆菌: :常驻肠道和皮肤常驻肠道和皮肤. . 常是灼伤创面继发感染的菌种。常是灼伤创面继发感染的菌种。 脓液淡绿色有甜腥味。脓液淡绿色有甜腥味。 变形杆

6、菌变形杆菌: :常驻肠道和前尿道常驻肠道和前尿道. . 参与腹腔内感染参与腹腔内感染, ,泌尿生殖系及泌尿生殖系及 烧伤创面的感染。烧伤创面的感染。 脓液稠脓液稠, ,有特殊恶臭有特殊恶臭. . 对大多数抗生素有耐药性对大多数抗生素有耐药性. .外科讲稿外科感染 克雷伯菌克雷伯菌, ,肠杆菌肠杆菌, ,沙雷菌沙雷菌: : G G氏阴性菌氏阴性菌, ,常驻肠道为医院内感常驻肠道为医院内感 染的重要致病菌染的重要致病菌 常同葡萄球菌常同葡萄球菌, ,大肠杆菌等一道大肠杆菌等一道, , 引列混合感染引列混合感染. . 拟杆菌拟杆菌: : G G氏阴性的专性厌氧菌氏阴性的专性厌氧菌. .结肠中最结肠中

7、最 多多, ,每克大便中含每克大便中含10109 9个个, ,脓液恶臭脓液恶臭, , 涂片为涂片为G G阴性杆菌阴性杆菌, ,普通培养阴性。普通培养阴性。 可引起浅表和深部脓肿和化脓性可引起浅表和深部脓肿和化脓性 血栓性静脉炎等血栓性静脉炎等. .外科讲稿外科感染 2.2.特异性感染：特异性感染： 不同致病菌不同致病菌, ,引起的感染不同引起的感染不同; ; 有独特的病理过程有独特的病理过程; ; 治疗方法也各不相同治疗方法也各不相同. .外科讲稿外科感染 二二. .按病程分类：按病程分类： 1.1.急性感染急性感染: :病程在病程在3 3周以内，周以内， 有急性感染表现。有急性感染表现。 2

8、.2.慢性感染慢性感染: :病程在病程在2 2月以上，月以上， 多是由急性期留下症状，多是由急性期留下症状， 迁延或反复发作。迁延或反复发作。 3.3.亚急性感染亚急性感染: :居二者之间。居二者之间。外科讲稿外科感染 三三. .感染来源：感染来源： 1 1. .外源性感染外源性感染： 病原微生物是通过创口病原微生物是通过创口, ,进入进入 机体生长繁殖致病。机体生长繁殖致病。 2 2. .内源性感染内源性感染: : 病原微生物存在机体内病原微生物存在机体内, ,在机在机 体免疫功能低下或异外时体免疫功能低下或异外时, ,体体 内病原微生物引发疾病。内病原微生物引发疾病。 如如: :胆管发炎胆

9、管发炎, ,阑尾炎阑尾炎, ,皮肤皮肤, ,口鼻口鼻 咽腔咽腔, ,泌尿生殖系感染泌尿生殖系感染, ,肠源肠源 性感染。性感染。 外科讲稿外科感染 四四. .按发病条件分类按发病条件分类: : 1.1.原发感染原发感染: : 2.2.继发感染继发感染: :伤后伤后2424小时以上小时以上, ,细菌细菌 侵入或愈合过程中发生感染侵入或愈合过程中发生感染. . 3 3. .混合感染：混合感染： 4.4.二重感染二重感染: :菌群失调交替菌群失调交替, ,在抗感染在抗感染 过程中过程中, ,原来病菌被抑制原来病菌被抑制, ,而真菌而真菌 或耐药菌株等大量繁殖或耐药菌株等大量繁殖, ,致使病情致使病情

10、 加重。加重。 5 5. .条件性机会性感染条件性机会性感染: :体内常驻菌体内常驻菌, ,在在 机体抗感染能力降低的情况下引机体抗感染能力降低的情况下引 起的感染。起的感染。 6 6. .医院内感染：医院内感染： 外科讲稿外科感染 感染的发生发展取决于：感染的发生发展取决于： 1.1.病原微生物种类病原微生物种类, ,数量和毒力。数量和毒力。 2.2.机体自身的局部情况和全身抵机体自身的局部情况和全身抵 抗能力。抗能力。 3.3.治疗干预措施是否正确及时。治疗干预措施是否正确及时。外科讲稿外科感染 毒力毒力: :是指繁殖能力是指繁殖能力, ,产生的毒素产生的毒素 及穿透扩散能力。及穿透扩散能

11、力。 感染感染: :实际是微生物进入机体后，实际是微生物进入机体后， 机体众多防御性免疫力机体众多防御性免疫力, ,参参 加的过程加的过程, ,引起炎症反应引起炎症反应, , 局限化局限化, ,最后清除的全过程。最后清除的全过程。 转转 归归: : 包括包括: :吸收好转吸收好转, , 局限化局限化, , 炎症扩散炎症扩散, , 转为慢性。转为慢性。外科讲稿外科感染 临床常见感染致病菌：临床常见感染致病菌： 一一.G.G氏氏阳性阳性球菌：球菌： 常引起局部化脓感染常引起局部化脓感染 毒素毒素: :主要是外毒素；主要是外毒素； 引起高热引起高热( (弛张热弛张热, ,稽留热型）稽留热型）， 少有

12、寒战少有寒战， 引起外周血管扩张引起外周血管扩张, ,面部潮红。面部潮红。 休克发生晚休克发生晚, ,是高排低阻性休是高排低阻性休 克克( (暖休克）暖休克）。 外科讲稿外科感染 二二.G.G氏氏阴性阴性杆菌：杆菌： 常见于腹腔内感染常见于腹腔内感染, ,烧伤后感染烧伤后感染, ,泌泌 尿道感染。尿道感染。 毒素毒素: :主要是内毒素主要是内毒素, ,引起突然寒战引起突然寒战, , 间隙热型。间隙热型。 严重者严重者: :体温可不升高体温可不升高, ,引起外周血引起外周血 管收缩管收缩, ,四肢发凉四肢发凉, ,面色苍白面色苍白, ,尿少尿少. . 休克早发展快休克早发展快, ,顽固持久顽固持

13、久. .是低排是低排 高阻性休克高阻性休克( (冷休克）。冷休克）。 在全身感染中在全身感染中, ,还可以表现出三低还可以表现出三低 现象现象( (低体温低体温, ,低白细胞低白细胞, ,低血压低血压).).外科讲稿外科感染 三三. .真菌真菌感染：感染： 常为白色念珠菌为条件性或菌群常为白色念珠菌为条件性或菌群 失调。失调。 临床过程临床过程似似G G阴杆菌阴杆菌感染感染, ,周围血周围血 象常呈类白血病样反应。象常呈类白血病样反应。 休克发生早。休克发生早。 可经血行播散可经血行播散, ,一般血培养容易一般血培养容易 生长和发现。生长和发现。 外科讲稿外科感染 四四. .厌氧菌厌氧菌感染：

14、感染： 常见是脆弱杆菌常见是脆弱杆菌, ,厌氧链球菌等。厌氧链球菌等。 常是混合感染常是混合感染, ,多见于腹腔多见于腹腔, ,盆盆 腔的感染。腔的感染。 表现表现: :局部组织坏死局部组织坏死, ,有特殊腐败有特殊腐败 臭味臭味, ,全身有寒战高热全身有寒战高热, ,休克发休克发 生早。生早。外科讲稿外科感染 致病菌的作用：致病菌的作用： 胞外酶胞外酶: :多种病菌释放出多种病菌释放出, , 蛋白酶蛋白酶, ,磷脂酶磷脂酶, ,胶原酶等胶原酶等: : 它们可侵蚀组织细胞。它们可侵蚀组织细胞。 玻璃质酸酶玻璃质酸酶: :可分解组织可分解组织, ,使感染使感染 容易扩散。容易扩散。 并且使脓液具

15、有气味并且使脓液具有气味, ,形成形成 脓栓脓栓, ,气泡等。气泡等。 外科讲稿外科感染 外毒素：外毒素： 是在病原微生物体内产生释放是在病原微生物体内产生释放 出来出来, ,或菌体崩溃产生或菌体崩溃产生, ,具有很具有很 强的毒性作用。强的毒性作用。 如如: :溶血毒素溶血毒素: :破坏血细胞破坏血细胞; ; 肠毒素肠毒素: :损伤肠粘膜损伤肠粘膜; ; 破伤风毒素破伤风毒素: :作用与神经。作用与神经。 外科讲稿外科感染 内毒素：内毒素： 是革兰氏阴性菌细胞壁的脂多是革兰氏阴性菌细胞壁的脂多 糖成份糖成份, ,可激活补体可激活补体, ,凝血系统凝血系统, , 释放细胞因子释放细胞因子, ,

16、引起发热引起发热, ,代谢代谢 改变改变, ,引起休克引起休克, ,白细胞增加或白细胞增加或 减少等全身反应。减少等全身反应。外科讲稿外科感染 细菌毒素：细菌毒素： 能刺激机体产生能刺激机体产生多种炎性介质多种炎性介质； 如如:TNF:TNF, ,IL-IL-1,61,6，8 8、氧自由基氧自由基, , NO,NO,心肌抑制因子心肌抑制因子MDEMDE, ,血小血小 板活化因子板活化因子PAFPAF, ,白三烯等白三烯等, , 产生防御作用。产生防御作用。 组织损害组织损害, ,导致导致SIRSSIRS， 甚至发生感染性休克甚至发生感染性休克。 外科讲稿外科感染 MODMOD警戒线：警戒线：

17、呼吸呼吸: :成人成人3030次次/ /分分, ,婴儿婴儿5050次次/ /分；分； 有缺氧表现有缺氧表现, ,一般给氧不能纠正。一般给氧不能纠正。 脉搏脉搏: :100100次次/ /分分, , 脉压差脉压差25mmHg25mmHg. . ECGECG有改变有改变； 尿量尿量: :25ml/h,25ml/h,血钾进行性升高；血钾进行性升高； 脑脑: :意识改变意识改变, ,表情淡漠表情淡漠, ,瞻望等瞻望等。 外科讲稿外科感染 在在19911991年年, ,全美胸科和危重医学会上，全美胸科和危重医学会上， 提出一个全新概念提出一个全新概念SIRSSIRS （全身炎症反应综合征全身炎症反应综合

18、征）。）。 在机体许多疾患过程中在机体许多疾患过程中, ,并无病原菌并无病原菌 存在存在, ,可以出现严重细菌感染一样的可以出现严重细菌感染一样的 中毒表现。中毒表现。 如如: :严重闭合性损伤严重闭合性损伤. .坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎. . 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻, ,说明说明并非细菌感并非细菌感 染所特有染所特有。 同样炎性介质物同样炎性介质物, ,也可引起感染中毒也可引起感染中毒 症状症状, ,提出提出废除败血症废除败血症名称。名称。外科讲稿外科感染 SIRSSIRS诊断基础诊断基础: : T:T:38.5 38.5 或或36 36 P:P:9090次分次分 R:R:成人成人2525

19、次次/ /分分, ,婴儿婴儿4040次次/ /分分 或或 Pa OPa O2 280mmHg80mmHg（80-100mmHg80-100mmHg） PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg（35-45mmHg35-45mmHg） WBC:WBC:121210109 9/L /L 或或4 410109 9/L /L 未成熟白细胞未成熟白细胞1010外科讲稿外科感染 疾病诊断依据疾病诊断依据： 脓毒症脓毒症Sepsis:Sepsis: 指指感染感染引起的全身炎症反应引起的全身炎症反应, ,有明有明 显体温显体温, ,循环循环, ,呼吸改变者呼吸改变者。 菌血症菌血症BacteremaBac

20、terema： 是脓毒症中一种是脓毒症中一种, ,血培养阳性血培养阳性。 脓毒综合征脓毒综合征Sepsis syndromeSepsis syndrome： 有感染表现有感染表现, ,并存在组织灌流不足并存在组织灌流不足. . SIRS:SIRS: 有感染中毒表现有感染中毒表现, ,无细菌感染依据无细菌感染依据。 也可因细菌毒素也可因细菌毒素, ,组织坏死产物介组织坏死产物介 导导, ,发生级联或网络反应引起。发生级联或网络反应引起。 外科讲稿外科感染 感染治疗原则：感染治疗原则： 一一. .大力扶持机体抗病修复能力大力扶持机体抗病修复能力, , 及早抑制或杀灭致病菌及早抑制或杀灭致病菌. .

21、适时适时 引流脓液引流脓液. .清除坏死组织及异物清除坏死组织及异物。 较轻或范围小的浅部感染较轻或范围小的浅部感染: :以局部以局部 疗法为主疗法为主, ,制动制动, ,休息休息, ,理疗理疗, ,外用外用 药物药物, ,局部封闭或局部注射药物。局部封闭或局部注射药物。 感染严重范围大深部感染感染严重范围大深部感染: :除局除局 部治疗外部治疗外, ,应注重全身疗法。应注重全身疗法。 原发病灶的处理原发病灶的处理: :首先明确原发病首先明确原发病 灶灶, ,及时正确处理及时正确处理, ,引流引流, ,切除切除, ,去去 除坏死组织。除坏死组织。 外科讲稿外科感染 二二. .抗菌素选择根据抗菌

22、素选择根据: : 1.1.局部感染临床表现；局部感染临床表现； 2.2.脓液性质；脓液性质； 3.3.细菌学依据；细菌学依据； 4.4.感染部位的常驻菌；感染部位的常驻菌； 5.5.结合全身症状和体征；结合全身症状和体征； 外科讲稿外科感染 三三. .全身支持：全身支持： 1.1.对症治疗；对症治疗； 2.2.纠正营养不良纠正营养不良, ,维持水电解质维持水电解质 和酸硷平衡。和酸硷平衡。 3.3.对存在的慢性疾病应加以治疗对存在的慢性疾病应加以治疗. . 如糖尿病如糖尿病, ,肾功能衰竭肾功能衰竭, ,肝功不肝功不 良良, ,营养不良等。营养不良等。外科讲稿外科感染 抗菌素合理应用：抗菌素合

23、理应用： 一一. .抗菌素的毒副作用：抗菌素的毒副作用： 二二. .抗菌素的药理作用：抗菌素的药理作用： 三三. .药物分布：药物分布： 1.1.抗菌素的穿透力：抗菌素的穿透力： 2.2.排泄方式：排泄方式： 外科讲稿外科感染 四四. .联合用药：联合用药： 1.1.针对混合感染。针对混合感染。 2.2.单一用药不能控制的感染时单一用药不能控制的感染时, ,以以 二种为宜二种为宜, ,不超过三种。不超过三种。 3.3.原因不明的严重感染或脓毒症。原因不明的严重感染或脓毒症。 4.4.减少个别药物剂量减少个别药物剂量, ,降低毒性作用。降低毒性作用。 5.5.予防耐药菌株产生和二重感染。予防耐药

24、菌株产生和二重感染。 6.6.注意配伍禁忌增加协同作用。注意配伍禁忌增加协同作用。 外科讲稿外科感染 五五. .抗菌素使用抗菌素使用适应症：适应症： 1.1.严重损伤严重损伤. .开放骨折开放骨折. .内脏破裂伤内脏破裂伤. .大大 面积灼伤面积灼伤. .火器伤火器伤. .开放脑伤开放脑伤. .或有休或有休 克者。克者。 2.2.严重污染的伤口严重污染的伤口, ,清创晚的伤口清创晚的伤口, ,己己 有伤口感染。有伤口感染。 3.3.结肠直肠手术前结肠直肠手术前( (肠道准备）。肠道准备）。 4.4.术中要留下异物，包括器官移植。术中要留下异物，包括器官移植。 5.5.手术时间长手术时间长, ,

25、术中发生缺氧窒息术中发生缺氧窒息. .术术 中大出血。中大出血。 6.6.机体某部位感染灶机体某部位感染灶, ,虽和手术无关系。虽和手术无关系。 7.7.抵抗力低下抵抗力低下, ,营养不良营养不良, ,有易发感染有易发感染 的疾病的疾病, ,如糖尿病如糖尿病, ,肾功不良。肾功不良。 8.8.近期使用过近期使用过, ,正在使用免疫抑制剂正在使用免疫抑制剂。 外科讲稿外科感染 常见化脓感染常见化脓感染 外科讲稿外科感染 一一. .疖疖 FuruncleFuruncle： 单个毛囊发炎特点单个毛囊发炎特点: :是未老先白头。是未老先白头。 危险三角区的疖危险三角区的疖, ,应使用抗生素。应使用抗生

26、素。 危险三角区的危险三角区的部位部位: : 鼻根至口角的区域。鼻根至口角的区域。 向颅内扩散的血管向颅内扩散的血管途径途径: : 面静脉面静脉, ,内眦静脉内眦静脉, ,眼静脉。眼静脉。 血管血管特点特点: : 无静脉瓣无静脉瓣, ,引起颅内。引起颅内。 外科讲稿外科感染 化脓性海绵状静脉窦炎：化脓性海绵状静脉窦炎： 表现表现: :面部炎性水肿面部炎性水肿, ,寒战寒战, ,高热高热, , 眼胀眼胀, ,结膜充血水肿结膜充血水肿, ,颅内压颅内压 增高增高( (头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,昏迷昏迷) ), , 死亡率很高。死亡率很高。 疖病疖病 FurunculosisFurunculosi

27、s： 不同部位不同部位, ,同时发生几处疖或同时发生几处疖或 一段时间内一段时间内, ,反复发生疖。反复发生疖。 外科讲稿外科感染 二二. .痈痈 CarbuncleCarbuncle： 多个相邻的毛囊和周围组织的急多个相邻的毛囊和周围组织的急 性化脓感染。性化脓感染。 注意切口方法注意切口方法, ,作十作十卄卄形形, ,并切并切 断下面的纤维组织断下面的纤维组织, ,切口线应切口线应 超过超过病变边缘皮肤少许。病变边缘皮肤少许。 唇痈治疗唇痈治疗： 主要是抗菌素主要是抗菌素, ,50%50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷, , 碘附涂抹或切除。碘附涂抹或切除。 虽是局部感染虽是局部感染, ,多见于老年

28、人糖尿多见于老年人糖尿 病患者病患者, ,应使用抗菌素。应使用抗菌素。外科讲稿外科感染 三三. .急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎Acute cellulitisAcute cellulitis： 是皮下筋膜处是皮下筋膜处, ,疏松结缔组织内疏松结缔组织内 的急性感染。的急性感染。 特点特点: :是发展快是发展快, ,弥漫性周界不清弥漫性周界不清 的红的红, ,肿肿, ,痛痛, ,热。热。 治疗治疗: :及时热敷及时热敷, ,使用抗菌素。使用抗菌素。 一般不需引一般不需引流流, ,全身感染中毒全身感染中毒 重重, ,需切开需切开减压减压。外科讲稿外科感染 新生儿皮下坏疽：新生儿皮下坏疽： 因新生儿

29、皮肤娇嫩因新生儿皮肤娇嫩, ,抵抗力不健全抵抗力不健全, , 易皮肤损伤易皮肤损伤, ,病原微生物侵入皮下病原微生物侵入皮下 组织致病。组织致病。 多发生于背部受压部位多发生于背部受压部位, ,初期皮肤发初期皮肤发 红红, ,稍硬稍硬. .范围扩大时范围扩大时, ,中心部位变软中心部位变软, , 色变暗色变暗, ,皮肤和皮下组织分离皮肤和皮下组织分离, ,出现浮出现浮 动感。动感。 患儿发热患儿发热, ,拒食拒食, ,哭闹不安或昏睡哭闹不安或昏睡, ,全全 身情况不良身情况不良. .严重时严重时, ,皮肤坏死发黑皮肤坏死发黑, , 溃破。溃破。 需早期全身使用抗生素需早期全身使用抗生素, ,支

30、持营养治支持营养治 疗疗. . 感染区感染区: :多个小切口引流。多个小切口引流。外科讲稿外科感染 附附: :需早期引流的感染：需早期引流的感染： 1.1.若为厌氧性链球菌感染若为厌氧性链球菌感染, ,有皮有皮 下积气下积气, ,扪有捻发感。扪有捻发感。 2.2.发生在口底发生在口底, ,颈部颈部, ,引起喉头水引起喉头水 肿肿, ,压迫气管或窒息。压迫气管或窒息。 3.3.生长在会阴部生长在会阴部, ,有水泡或呈褐有水泡或呈褐 色应早期切开减压。色应早期切开减压。 4.4.新生儿皮下坏疽。新生儿皮下坏疽。 5.5.脓性指头炎。脓性指头炎。外科讲稿外科感染 四四. .丹毒丹毒 Erysipel

31、asErysipelas： 是链球菌引起的网状淋巴管炎是链球菌引起的网状淋巴管炎, ,局局 部红肿周界清部红肿周界清, ,区域淋巴结长大压区域淋巴结长大压 痛痛. .常有慢性原发感染灶常有慢性原发感染灶( (足癣足癣) )。 治疗治疗: :使用抗菌素青霉素为首选使用抗菌素青霉素为首选; ; 热敷或敷金黄散热敷或敷金黄散; ; 抬高患肢抬高患肢; ; 同时处理原发病灶。同时处理原发病灶。 反复发生导致淋巴管阻塞反复发生导致淋巴管阻塞, ,发生橡皮腿。发生橡皮腿。 其传染性指真菌。其传染性指真菌。外科讲稿外科感染 急性淋巴管炎急性淋巴管炎Acutc lymphageitisAcutc lympha

32、geitis： 出现一条红线；出现一条红线； 急性淋巴结炎急性淋巴结炎Acutc lymphadenitisAcutc lymphadenitis： 淋巴结感染淋巴结感染, ,肿大肿大, ,压痛压痛。 脓性淋巴结炎脓性淋巴结炎Purulen lymphadenitisPurulen lymphadenitis： 淋巴结炎的进一步发展淋巴结炎的进一步发展, ,波及周波及周 围组织围组织, ,出现皮肤红肿皮下水肿出现皮肤红肿皮下水肿, , 处理原发感染灶和切开引流。处理原发感染灶和切开引流。 外科讲稿外科感染 五五. .脓肿脓肿： 浅浅处脓肿处脓肿: :常有浪动感常有浪动感。 深深部脓肿部脓肿:

33、:常伴有全身感染症状常伴有全身感染症状, , 常需借助其它检查方法帮助诊常需借助其它检查方法帮助诊 断断。如如: :穿刺术穿刺术,Bus,X-Ray,Bus,X-Ray等等。 治疗治疗: :全身抗感染全身抗感染, ,支持治疗。支持治疗。 脓肿一当形成脓肿一当形成, ,应切开引流。应切开引流。 若术后数日无好转若术后数日无好转, ,或好转后或好转后, ,症状又症状又 加重加重, ,应注意寻找有无转移脓肿存在应注意寻找有无转移脓肿存在. . 外科讲稿外科感染 切开引流原则切开引流原则： 1.1.常规穿刺常规穿刺( (明确诊断并指引切开明确诊断并指引切开 引流部位及深度引流部位及深度) )； 2.2

34、.在病灶区做切口；在病灶区做切口； 3.3.有利引流有利引流( (切口在低位切口在低位, ,足够大或足够大或 对口引流对口引流) )； 4.4.避开重要的神经血管避开重要的神经血管( (平行平行, ,钝钝 性分离性分离, ,操作轻柔操作轻柔) )； 5.5.注意保护功能注意保护功能, ,减轻瘢痕挛缩；减轻瘢痕挛缩； 6.6.照顾美观；照顾美观；外科讲稿外科感染 方方 法：法： 1.1.切开引流；切开引流； 2.2.小的病灶切除；小的病灶切除； 3.3.辅助治疗辅助治疗: :扩大引流扩大引流; ; 病灶搔刮术病灶搔刮术; ; 大隐静脉结扎术；大隐静脉结扎术； 外科讲稿外科感染 手部手部 急性化脓

35、感染急性化脓感染外科讲稿外科感染 手的解剖特点：手的解剖特点： 1 1. .手掌皮肤厚手掌皮肤厚, ,角化程度高角化程度高, ,故难故难 以自溃排脓。以自溃排脓。 2.2.手掌皮下有致密的纤维组织手掌皮下有致密的纤维组织, ,连连 接至骨膜接至骨膜, ,形成坚勒的密闭小腔形成坚勒的密闭小腔, , 易形成高压易形成高压, ,发生血供应障碍发生血供应障碍, , 引起相应的指骨坏死或屈指肌引起相应的指骨坏死或屈指肌 腱坏死腱坏死。故不应等待脓肿形成，故不应等待脓肿形成， 出现浪动感。出现浪动感。 3.3.手背皮肤薄手背皮肤薄, ,松弛松弛, ,有丰富的淋有丰富的淋 巴组织巴组织. .故掌面感染故掌面

36、感染, ,手背肿胀手背肿胀 明显。明显。 外科讲稿外科感染 4.4.手部腱鞘手部腱鞘, ,滑囊滑囊, ,与筋膜间隙是相与筋膜间隙是相 互沟通互沟通, ,处理不及时可波及全手处理不及时可波及全手, , 甚至经腕横韧带深面向前臂蔓延。甚至经腕横韧带深面向前臂蔓延。 拇指腱鞘炎拇指腱鞘炎: :可引起与桡侧滑囊炎。可引起与桡侧滑囊炎。 小指腱鞘炎小指腱鞘炎: :可引起尺侧滑囊炎可引起尺侧滑囊炎, , 和侧滑囊沟通。和侧滑囊沟通。 示指腱鞘炎示指腱鞘炎: :可致鱼际间隙感染。可致鱼际间隙感染。 中指和无名指腱鞘感染中指和无名指腱鞘感染: :可致掌中可致掌中 间隙感染。间隙感染。 外科讲稿外科感染 手部感

37、染处理要求：手部感染处理要求： 1.1.应早期及时处理应早期及时处理, ,热敷及使用抗菌素热敷及使用抗菌素, , 若果疼痛明显加剧若果疼痛明显加剧, ,或经过或经过2 23 3天治天治 疗无明显缓解应引流。疗无明显缓解应引流。 2.2.引流时要横断纤维索带引流时要横断纤维索带, ,消除密闭小消除密闭小 腔腔, ,有利引流。有利引流。 3.3.在在指侧作纵形指侧作纵形切口引流切口引流, ,一般不超过一般不超过 关节。关节。 4.4.一般不用局部麻醉。一般不用局部麻醉。 5.5.指根阻滞指根阻滞, ,麻醉量不能多麻醉量不能多, ,不能加肾不能加肾 上腺素。上腺素。 6.6.引流多用橡皮片精细引流多

38、用橡皮片精细, ,包扎不宜太紧。包扎不宜太紧。 7.7.炎症消退后早期功能锻炼炎症消退后早期功能锻炼。外科讲稿外科感染破伤风破伤风 外科讲稿外科感染 属于特殊感染属于特殊感染, ,是是G G氏阳性厌氧芽胞氏阳性厌氧芽胞 菌感染。菌感染。 产生外毒素产生外毒素( (痉挛毒素和溶血素痉挛毒素和溶血素) ), , 毒素入血致病。毒素入血致病。 痉挛毒素吸收至脊髓痉挛毒素吸收至脊髓, ,脑干等处脑干等处, ,与与 联络神经细胞的触突相结合联络神经细胞的触突相结合, ,抑制抑制 触突释放抑制性传递介质。触突释放抑制性传递介质。 故而运动神经元兴奋性增强故而运动神经元兴奋性增强, ,随意随意 肌发生痉挛。

39、肌发生痉挛。 外科讲稿外科感染 潜伏期：潜伏期：7 71414天。天。 潜伏期愈短潜伏期愈短, ,预后愈差。预后愈差。 病病 程：程：一般一般3 34 4周。周。外科讲稿外科感染 表表 现：现： 初期头昏初期头昏, ,乏力乏力, ,烦躁不安烦躁不安, ,出汗，出汗， 张口不便张口不便, ,咬肌酸痛咬肌酸痛, ,腱反射亢进，腱反射亢进， 实为毒素入血所引起肌痉挛实为毒素入血所引起肌痉挛, ,因因 轻微刺激诱发痉挛性抽搐。轻微刺激诱发痉挛性抽搐。 神志始终清醒。神志始终清醒。 伤面有时多己愈合伤面有时多己愈合, ,或感染表现或感染表现 轻微轻微. .早期无休克。早期无休克。外科讲稿外科感染 影响肌

40、肉有顺序性：影响肌肉有顺序性： 咀嚼肌咀嚼肌张口困难张口困难; ; 面肌眼轮匝肌面肌眼轮匝肌苦笑脸苦笑脸; ; 颈肌背肌颈肌背肌角弓反张角弓反张; ; 四肢肌四肢肌曲屈曲屈; ; 膈肌肋间肌膈肌肋间肌呼吸困难。呼吸困难。外科讲稿外科感染 预防方法：预防方法： 1.1.伤口清创时要彻底伤口清创时要彻底, ,清除坏死清除坏死 组织和异物。组织和异物。 伤面一般污染严重伤面一般污染严重, ,深深, ,坏死组坏死组 织多织多, ,局部成缺氧状态局部成缺氧状态, ,多见于多见于 肛肠损伤肛肠损伤, ,蛇咬伤蛇咬伤, ,接生时无菌接生时无菌 术缺陷。术缺陷。 2.2.污染严重污染严重, ,不要一期缝合不要

41、一期缝合, ,双氧双氧 水处理。水处理。 3.3.早期使用抗菌素。早期使用抗菌素。 外科讲稿外科感染 4.4.预防接种预防接种 A.A.被动免疫法：被动免疫法： 破伤风抗毒血清破伤风抗毒血清(TAT),(TAT),常规作过常规作过 敏试验。敏试验。 剂量剂量:1500:1500U U. .肌注肌注, , 有效期有效期1010天左右。天左右。 严重和受伤时间已超过严重和受伤时间已超过12122424小小 时时, ,应加倍用量。应加倍用量。 损伤严重损伤严重, ,污染重者污染重者, ,应加倍剂量应加倍剂量 或一周后应追加一次。或一周后应追加一次。外科讲稿外科感染 过敏者需脱敏注射过敏者需脱敏注射:

42、 : 将将TAT 1500TAT 1500U U, ,用等渗盐水稀释用等渗盐水稀释 成成10ml;10ml; 分为分为1 1, ,2 2, ,3 3, ,4ml4ml每间隔每间隔30min30min注射注射 一次。一次。 过敏表现过敏表现: : 面色苍白面色苍白, ,荨麻疹荨麻疹, ,咳嗽气紧咳嗽气紧, ,甚甚 至休克。至休克。 应立即停止注射应立即停止注射, ,同时皮下注射同时皮下注射 肾上腺素肾上腺素1mg,1mg,观察治疗。观察治疗。外科讲稿外科感染 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白(TIG):(TIG): 是人体免疫球蛋白制剂。是人体免疫球蛋白制剂。 不过敏不过敏, ,效力是效

43、力是TAT10TAT10倍，倍， 有效期有效期4 45 5周。周。 剂量剂量: :250250500500u u。外科讲稿外科感染 B.B.主动免疫法：主动免疫法： 用用破伤风类毒素作抗原破伤风类毒素作抗原, ,使机体使机体 产生抗体产生抗体, ,达到免疫目的方法。达到免疫目的方法。 基础注射基础注射: :首剂量首剂量0.5ml,0.5ml,皮下注射。皮下注射。 间隔间隔4 46 6周周, ,注射第二次。注射第二次。 6 61212月月, ,再注射第三次。再注射第三次。 强化注射强化注射: :以后每以后每5 57 7年，年， 皮下注射皮下注射0.50.51ml1ml。 基础注射后基础注射后30

44、30天天, ,才能达到有效才能达到有效 保护机体所需抗体浓度保护机体所需抗体浓度。 外科讲稿外科感染 治疗：治疗： 1.1.首先是控制和解除痉挛。首先是控制和解除痉挛。 2.TAT2.TAT能中和游离毒素能中和游离毒素, ,一般用量一般用量 5 56 6万万U U, ,分别肌注和静脉滴入分别肌注和静脉滴入. . 早期使用有效。早期使用有效。 TIGTIG早期用有效早期用有效, ,剂量剂量3000300060006000U U, , 一般只用一次。一般只用一次。 3.3.使用抗菌素使用抗菌素: :抑制破伤风梭菌生长抑制破伤风梭菌生长 繁殖和产生毒素。繁殖和产生毒素。 4.4.对症治疗对症治疗:

45、: 如吞咽困难鼻饲管喂养如吞咽困难鼻饲管喂养( (高热能高热能) )； 防止肺部并发症防止肺部并发症: :频繁抽搐用药不频繁抽搐用药不 能控制能控制, ,应气管切开应气管切开 外科讲稿外科感染 气性坏疽气性坏疽 Gas gangreneGas gangrene 外科讲稿外科感染 是属于厌氧菌感染是属于厌氧菌感染, ,为为G G氏染色阳性粗氏染色阳性粗 大杆菌大杆菌, ,梭状芽胞杆菌属所致肌坏死梭状芽胞杆菌属所致肌坏死 或肌炎或肌炎. .主要有产气荚膜梭形杆菌主要有产气荚膜梭形杆菌. .水水 肿杆菌肿杆菌. .腐败杆菌腐败杆菌. .溶组织杆菌等溶组织杆菌等. .多种多种 细菌的混感染。细菌的混感

46、染。 这类细菌在人体内生长繁殖这类细菌在人体内生长繁殖, ,需具备缺需具备缺 氧环境。氧环境。 如如: :开放骨折伴有血管损伤开放骨折伴有血管损伤; ;挤压伤伴有挤压伤伴有 深部肌肉损伤缺血深部肌肉损伤缺血; ;上止血带时间过长上止血带时间过长 或石膏包扎过紧或石膏包扎过紧; ;邻近肛门邻近肛门. .会阴部位会阴部位 严重创伤等严重创伤等, ,继发此种感染几率较高。继发此种感染几率较高。 外科讲稿外科感染 病理生理：病理生理： 这类细菌为这类细菌为G G氏阳性粗短的厌氧性杆菌，氏阳性粗短的厌氧性杆菌， 产生对人体有害的外毒素与酶。产生对人体有害的外毒素与酶。 这些酶产生大量不溶性气体这些酶产生大量不溶性气体, ,为糖分解为糖分解 产物产物, ,聚集在组织间聚集在组织间, ,有的酶能溶解组有的酶能溶解组 织蛋白使组织细胞坏死织蛋白使组织细胞坏死, ,产生硫化氢产生硫化氢. . 氮等氮等. .产生恶性水肿产生恶性水肿, ,发生急剧膨胀发生急剧膨胀, ,张张 力增加力增加, ,皮肤表面出现张力性水泡皮肤表面出现张力性水泡, ,