重大医院感染事件与医院等级评审

1、重大医院感染事件与医院等级评审三级综合医院评审标准实施细则（2011版）发布后时隔九年，2020年12月28日，国家卫生健康委在其官网正式发布了三级医院评审标准（2020年版），然而新版评审标准和旧版标准差异较大，需要我们进行重新学习和解读。本专栏前文多次提及，三级医院评审标准（2020年版）第一部分为前置要求，共设三节25条。这些前置条款类似于旧版的“一票否决项”，是医疗机构进行医院评审的门槛性条款，旨在进一步发挥医院评审工作，推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用，重要性无法替代。这25条涉及医院管理和业务工作的方方面面，其中一条（第三节第2条）为院感条款，即“发生重大医院感

2、染事件，造成严重后果。”本专栏第二期就曾进行过解读。那么，什么样的事件属于重大医院感染事件呢？截止目前，国家的规范性文件中对此并没有明确界定。但是根据2006年中华人民共和国卫生部令（第48号）医院感染管理办法，重大医院感染事件应该具有以下特点：医疗机构违反医院感染管理办法和中华人民共和国传染病防治法，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果。5例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能（或已经）造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。近

3、年来，国际、国内都发生过重大医院感染事件，严重地危害了广大人民群众的身体健康甚至生命，损害了医院的声誉，造成了恶劣影响。o2015年，新加坡中央医院25名血液透析患者感染丙肝病毒；oo2017年，青岛市城阳区医院9名血液透析患者感染乙肝病毒；oo2017年，浙江省中医院4例门诊治疗患者感染艾滋病病毒。oo2019年，南方医科大学顺德医院新生儿科医院感染暴发事件，造成5名新生儿死亡。oo2019年，韩国首尔的梨花女子大学木洞医院发生新生儿感染事件，导致4名新生儿死亡；oo2019年，江苏省东台市人民医院69名血液透析患者感染丙肝病毒；o2020年初暴发新型冠状病毒肺炎疫情以来，多家医院因为管理不

4、到位，医护人员疫情防控制度和措施执行不得力，导致医务人员、患者、陪护人员发生新型冠状病毒肺炎聚集性感染事件，不能不称之为重大医院感染事件。国内外大量医院感染管理实践表明，许多医院感染暴发案例并不是孤立存在的医院感染防控事件，表面看来，这些案例问题出在医院感染防控上，但认真分析会发生问题的根源往往在于管理、在于临床。以2019年顺德新生儿感染事件为例：这些重大医院感染事件，也仅仅是国际国内发生的重大的医院感染事件的一部分，实际上还会有重大的医院感染事件没有浮出水面。无论如何这些事件都不能被忘记，须警钟长鸣。那么，医院感染、医院感染暴发是否可以完全杜绝呢？笔者以为，由于医院感染发病机制复杂，医院感

5、染暴发影响因素众多，因此，尽管全球各个国家（不仅仅是中国）的医疗机构、医务人员都在采取严格的防控措施，但是医院感染仍难以避免，包括时有发生的具有重大社会不良影响的医院感染暴发事件。医院感染防不胜防，更何况不防或者防控不到位。为了最大限度减少医院感染发生率，避免重大医院感染事件发生，防止迎评医院出现前置评审条款不符合而延期一年评审，延期期间医院等次取消，按照“未定等”管理的情况出现，医疗机构全部门、全院、全员在日常工作中应该严格落实医院感染管理办法医疗机构消毒技术规范等相关法律法规要求，在不同层面切实履行职责，如付强主任所说“将医院感染防控理念、措施纳入各职能部门日常管理工作之中，纳入对医疗质量

6、与安全的整体性、系统性、基础性管理实践之中，纳入医务人员自身执业活动之中，将感控管理理念和实践植根于临床活动全过程、全环节、全要素之中”。具体要求如下：一、医院管理层：医院感染管理要求进行顶层设计，切实落实医疗机构主要负责人为医院感染第一责任人的要求。建立健全医院感染管理的三级组织机构，各层级组织严格履行职责。医院感染管理委员会每年至少召开两次会议，解决医院医院感染管理的重大问题，遇有紧急情况或特殊情况应随时召开会议。按照医院感染管理办法的要求为医院感染管理部门配备充足的专兼职人员。全员参与医院感染控制。所有医院医院感染防控的参与者根据各自的职责制定制度、编写流程，并要求医疗医技科室严格落实。

7、建立医院感染重大事件等应急体系和联动机制，并认真落实。医院感染相关职能部门在医院感染防控中密切协作，各司其职，共同推进医疗质量和医院感染的安全和管理。二、医院感染管理部门：认真制定医院的医院感染管理年度工作计划并组织实施。按照医院感染管理办法的要求，结合本医院的实际情况开展工作。医院感染管理专职人员每年应参加医院感染管理和相关学科知识的培训与学习。医院感染管理部门切实履行技术指导和管理督导的职责，做医院感染预防与控制的明白人、监督者，做好医院领导感染管理的“高参”。医院编制的医院感染预防与控制的制度和流程，各医疗医技科室根据本科室实际情况将制度和流程具体化，并督促科室的医务人员严格执行。根据相

8、关法律法规标准，并结合本医院的实际情况，不断修订和完善医院感染预防与控制制度。医院感染管理人员熟知相关制度工作流程和所管辖部门的医院感染特点，负责十项医疗机构感染预防与控制基本制度的培训与落实情况的督导。全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染管理的相关制度和要求，并认真执行。三、医务部门：协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。四、护理部门：协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培

9、训；有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。五、人力资源部门和教育部门：人力资源部门可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。教育部门负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。六、药学部门：有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。定期进行抗菌药物临床应用的监测与评价分析，有改进措施，及时为临床提供抗菌药

10、物信息。督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。七、后勤或相关主管部门：建立医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施并落实；医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；建立健全医疗废物管理规章制度和岗位职责，规范分类收集、运送、暂存、交接等工作流程，确保医疗废物无泄漏、流失、扩散等；建立医用织物的管理制度，织物的管理符合医院医用织物洗涤消毒技术规范（WST508-2016的要求；配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。八、临床病区、门急诊、医技部门：病区应遵循病区医院感染管理规范（WST510-2016 WS/T 510）的要求落实各项医院感染防控措施；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循本专业相关法规、标准的要求；医技部门应遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。所有部门、所有人员除了严格履行岗位职责、认真执行各项医院感染防控措施之外，还应建立稳定、敏感的医院感染监测体