儿童肠易激综合征发病机制、诊断和治疗进展

1、儿童肠易激综合征发病机制、诊断和治疗进展2008年5月第46卷第15期儿童肠易激综合征发病机制,诊断和治疗进展杨杰梅玉霞z郭君t孔云t(1.安徽理工大学附属医院儿科,安徽淮南232001;2.上海市第七人民医院儿科,上海200011)?综述?【摘要】IBS是一原因不明,以腹部不适或腹痛伴排便习惯改变为特征的慢性功能性肠病,目前尚无单一的发病机制能够解释其临床表现,可能与肠功能紊乱,内脏感觉异常,肠道炎症,社会心理等多因素相关.IBS可发生于各个年龄段,欧洲和北美发病率为10%15%(罗马标准),按Manning和罗马标准,我国中小学生患病率分别为53.5%及20.2%,且随年龄增长有上升趋势,

2、与性别无关.临床症状无特异性,个体差异很大,起病缓慢,病程迁延,症状反复,不影响生长发育,常见症状有腹痛,腹胀,排便习惯及大便性状改变,部分儿童尚有肠道外表现,目前诊断为罗马标准.治疗目的是消除患儿顾虑,改善症状,提高生活质量,常用治疗方法有心理,饮食和药物三方面,其中药物有抗痉挛,抗腹泻,导泻,促动力,调节内脏感觉及益生菌等药物.目前尚无一种方法或药物对所有患者有肯定的疗效,必须采取个体化和循序渐进的综合治疗,需进一步开展深入的研究.【关键词】儿童;肠易激综合征;5-HT;诊断;治疗【中图分类号】R574.4文献标识码】A文章编号】16739701(2008)1512703肠易激综合征(Ir

3、ritablebowelsyndrome,IBS)是一种原因不明,以腹部不适或腹痛排便习惯改变为特征的慢性功能性肠病.研究表明IBS不仅在成人中多发,而且在青少年中也很普遍21.欧洲和北美发病率为10%15%(罗马标准),大洋洲为11%17%(Manning标准和罗马标准),非洲国家为10%左右(改良的Manning标准),亚洲国家患病率大多在5%左右(Manning标准和罗马标准)3,41.在西方国家6%初中生和14%高中生患IBS(罗马I标准).按罗马标准,平均年龄为52个月婴幼儿中IBS患病率为0.2%,418岁儿童中IBS患病率高达22%45%t.李定国等嘲对我国6个省及两个直辖市中5

4、1956例中小学生进行筛查,符合Manning标准和罗马诊断标准的IBS患病率分别是53.5%及20,2%.姚敏等F】报道发现随着年龄增长有上升趋势,小学46年级,初中生及高中生患病率分别为37.85%,52.88%和65.48%,与性别无关.近年来IBS就诊率一般在40%50%,欧马标准的IBS学生中,因腹痈或不适及大便习惯改变而就诊者分别为11.33%及16.85%17.1lBS的发病机制迄今为止,尚无单一的发病机制能够完全解释IBS的临床表现,IBS病理生理过程复杂,各种机制之间又有千丝万缕的关联.可能与肠功能紊乱,内脏感觉异常,肠道炎症,心理社会等多因素相关.据流行病学调查研究,4%2

5、5%的患者在第一次胃肠炎后进展为IBS.近年研究胃肠道由病毒,细菌或寄生虫感染后,当病原体已清除及粘膜炎症消退后,可发生IBS样症状称作感染后的相对危险性增加8倍.王利华等lt趣一项研究发现曾患痢疾,肠炎者12年内有22.4%的人有持续的肠功能紊乱,发展为IBS者占痢疾患者的10.2%,较同期未患肠道感染对照组IBS的发病率(0.8%)明显为高.Drossmantl发现,决定肠道感染后IBS是否发病,有其心理素和免疫因素在肠道中可能存在某种沟通的渠道或联接机制,称之为神经免疫机制.心理社会因素在IBS发病中很重要,虽然其是否会直接改经系统的调节功能.有研究.5证明焦虑,抑郁和其他类型的心理压抑

6、,在IBS患者中比其他器质性疾病患者或健康人更多见,罗和生llq研究表明对于有抑郁,焦虑,精神紧张的腹痈,腹泻表现的IBS患者,给予三环类抗抑郁药对部分患者腹部症状有明显改善甚至得到治愈.在青少年的焦虑,抑郁等心理因素与IBS发病呈少年致病因素中亦发现心情压抑,烦躁焦虑的情绪,内向性性理学因素通过何种途径起作用,仍不十分清楚,研究认为l31精神心理异常影响感觉信号的传人,其中中枢调控的影响最为明显.应激和情感能引发经脑一肠轴的神经免疫和神经内分泌反应.脑一肠轴关键因子血清素参与胃肠动力,分泌,感受及认知和情绪的调节嗍,5一羟色胺(5一HT)是脑一肠轴中的关键递质,它5-HT转运体(SERT)是

7、一种对5-HT有高度亲和力的跨膜转运蛋白,可将效应部位5-HT迅速再摄取.大量的证据表明,SERT在IBS的发生和发展中发挥重要的作用t19,2ol.1.4小肠细菌过度生长(SIBO)胃肠道动力障碍会引发小肠细菌过度生长,导致肠腔内容CHINAMODERNDOC_f0R中国现代医生127?综述?Ijn【2-认为92%IBS患者有胃气胀症状,复习相关文献,综合分析得出,宿主对SIBO的应答可导致胃肠道动力和感觉的改变,异常的脑一肠相互作用,交感神经传动和免疫反应的增加,关于这一理论还需进一步研究获得更多的直接证据.2IBS的诊断临床表现无特异性,个体差异很大,多数起病缓慢,病程迁延,症状反复,对

8、儿童生长发育不会受到明显影响.常见症状有腹痛,腹胀,排便习惯及大便性状改变等肠道症状,部分儿童还可有肠道外表现.应认真询问患JL,L,理状态,性格,学习,家庭情况等,全面的体格检查,有步骤地进行相关检查非常重要.腹痛和腹胀是儿童IBS最常见的临床症状,可发生在腹部任何部位,多数位于左下腹或下腹部,且多发生在餐后,冷饮后紧张后发生,很少睡眠中出现.疼痛多为隐痛或痉挛性疼痛,持75%有腹痛史圈.排便习惯和大便性状的改变,临床可表现腹泻,便秘或腹泻3年级小学生33.25%排便习惯为用力,2375%为急迫,高中生23.20%为排便不尽感.13年级小学生腹泻(大便次数>5次/d20.54%的初中学

9、生便秘(35d1次或5d以上1次)或腹泻便秘交替出现率明显高于其他学龄段.腹泻时粪便多呈稀糊状,带粘杆状,表面附粘液.其他症状:可伴有疲劳,失眠,焦虑,抑郁,面色苍白,心明显体征,部分可在疼痛部位有轻压痛,有时可触及到腊肠样肠管.诊断标准2006年5月以Drossman为首制定了罗马最新标准,对儿童IBS诊断进行了如下改变.(1)排便频率标准(过去6个月有3个月存在症状,至少3d/月).而罗马标准为过去12个月症状须持续12周,相比更适用于临床实践.(2)进一步完善了分类:对罗马中儿童胃肠功能紊乱在罗马中被进一步分为新生儿,儿童胃肠功能紊乱.(3)罗马修改了IBS亚型标准:根据粪便性状分为:便

10、秘型(IBSC)>25%时间排块状便或干硬粪便,排稀糊便时问<25%;腹泻型(IBSD)>25%时间排稀糊便,而块状便或干硬粪便时间<25%;混合型(IBSM)指排稀糊便时间和排块状便或干硬粪便时间均>25%;未分型(IBS标准是,在过去2个月中至少1次/周(25%时间)有腹部不适或128中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR2008年5月第46卷第15期腹痛,同时伴有下列症状中至少2项:(1)排便后改善;(2)排便频率改变;(3)粪便性状变化.没有可以解释这些变化的炎症,解剖,新成代谢的异常,肿瘤.3IBS的治疗治疗目的是消除患儿顾虑,改善症状,提高生活

11、质量,同时要制定个体化和多元综合治疗方案.心理疗法在功能性胃肠病治疗中显得较重要,这类患儿常存在心理障碍,首先要解除患儿和家长的顾虑,获得信任,增强信心,树立乐观生活态度,非常重要,通过仔细耐心解释,可使30%50%患儿在26周腹痛得以缓解.食谱往往作为IBS治疗重要的一步,避免食用易引发症状的食物,某些食物易于产生气体,可导致腹胀,腹泻,痉挛,胀气有27,3%有食物不耐受,如乳糖或麦麸耐受,一旦明确,避免摄入则可缓解或消除症状嘲.高脂肪饮食可抑制胃排空,增加胃食管反流;便秘者增加纤维素可得到改善,如正麸糠,魔芋,可加速肠道转运,降低肠腔内压力.总体症状的疗效为62%,而安慰剂为35%,对腹部

12、疼痛缓解率为64%:45%.常用药物有胆碱类药物如阿托品,东茛菪碱等,但均有一定副作用.据对51个双盲临床实验进行Meta分析,证明有相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如奥替溴铵(Oetyloniumbr0一一mide)是有效的闭.其机制能降低肠管的敏感性,缓解腹痛,腹胀,改善排便紊乱.还有曲美布汀类(timebutine)可直接作用于细胞膜的l(+,ca2+等离子通道,具有抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用.3.3.2抗腹泻药物洛哌丁胺(1operamide)能有效改善腹泻,该药作用于肠壁阿片肽受体,抑制肠环形成或纵形肌收缩,减慢胃可选用粘膜保护剂如双八面体蒙脱石等.3.33导泻药用于便秘,一

13、般主张使用温和轻泻药,如容积形成药欧车前制剂(psyHium)或用甲基纤维素,渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000),乳果糖或山梨醇,不主张长期使用刺激性和高渗透性药物,如大黄等.3.3.4促动力药能增加消化道推进性运动,促进胃肠内容物激动剂,西沙必利,替加色罗等存在严重心血管不良反应在美国已暂时停止销售.剂,5一HT,受体拮抗剂,5一HT4受体激动剂,生长抑素及其类似物,还有抗抑郁药(三环类抗抑郁药,5一l-IT再摄取抑制剂等).上述各类药物对IBS均有潜在的治疗作用.阿洛司琼(alosetrom)是2008年5月第46卷第15期IBS中最常用的5一HL受体拮抗剂,可以减慢小肠,结肠的转运

14、时间,提高内脏的痛觉阈值,减少小肠的分泌和对水电解质的吸严重便秘与缺血性肠炎.西兰司琼(cilansetron)是另一个具有高度特异性与选择性的51个双盲研究的meta分析中仅有2项研究提示抗抑郁药是有效的,要注意其可以加重便秘.文献指出帕罗西T(paroxetine)可以提高患有IBS患者的生活质量,减轻痛苦一般只用于有严重腹泻者27一.3.3.6细菌过度生长治疗Prinentel等认为78%IBS患者通过乳果糖氢呼气试验发现存在小肠细菌过度生长,治疗后84%的患者.在目前一般不主张应用抗生素.长期应用会加重症状,且在停药后菌群往往回复到治疗前状况.调,对肠道动力异常,肠道感觉过敏,肠道低度

15、炎症反应等各个照试验显示,采用双歧杆菌治疗符合罗马标准的60例IBS患者4周,患者总体症状和腹泻症状评分均明显降低,且随疗程延长,呈增加趋势1291.故对IBS治疗可选用微生态制剂,如双歧杆菌等.值得注意的,一些抗抑郁药和5一羟色胺等调节药物,仅在治疗方法的选择均为经验性,尚无一种方法或药物对所有患者循序渐进的综合治疗.【参考文献】syndromeinadolescents:acommunitybasedstudyJ.JPodiatr,1996,129(2):220226.andirritablebwoelsyndromeamongadolescentsofNovosibirsk,Wester

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