关节文字股骨头缺血性坏死

1、Arthur T. Legg18741939 哈佛医学院毕业后，与哈佛医学院毕业后，与Goldthwaite一同创立了一同创立了世界第一家成人骨科。世界第一家成人骨科。 1910年，撰文报道本病。年，撰文报道本病。Jacques Calve18751954 在巴黎医学院学习骨科。在巴黎医学院学习骨科。于于BerckPlage医院工作期医院工作期间间, ,发现本病并命名为发现本病并命名为“扁平扁平髋髋”。 尚命名尚命名“脊椎嗜伊红肉脊椎嗜伊红肉芽肿芽肿”为为“扁平椎扁平椎”。Georg ClemensPerthes18691927 早年生活贫苦，经早年生活贫苦，经Trendelenberg介绍学

2、医，介绍学医，后来成为其助手。后来成为其助手。 1900年作为德军医在年作为德军医在中国，发明气压止血带。中国，发明气压止血带。 1910年撰文报道本病。年撰文报道本病。 还还是放疗的先锋。是放疗的先锋。定定 义义 Perthes 样改变：全身多处发生类似病样改变：全身多处发生类似病 变，如骨骺发育不良。变，如骨骺发育不良。 发病率发病率：426/100,000，平均平均 15.6 / 100,000 性别：男、女比为性别：男、女比为46 /1 侧别：无差异。有报道左侧多见（郭巨灵）侧别：无差异。有报道左侧多见（郭巨灵） 双侧发病双侧发病 1015 年龄：多见于年龄：多见于312岁儿童，岁儿童

3、，68岁为高峰岁为高峰 期（邸建德）期（邸建德） 遗传性：患儿的兄弟（姊妹）发病几率约为遗传性：患儿的兄弟（姊妹）发病几率约为 0.63.8 （Baker & Hall, 1986）统计数字统计数字旋股外旋股外侧动脉侧动脉臀上动臀上动脉降支脉降支臀下动脉臀下动脉吻合支吻合支旋股内旋股内侧动脉侧动脉闭孔动脉外侧支闭孔动脉外侧支（或髂外（或髂外a.、股、股a.、旋股内侧动脉）旋股内侧动脉）前侧支持带前侧支持带动脉动脉支持带支持带动脉动脉后内支持带后内支持带动脉动脉后外支持带后外支持带动脉动脉滑膜下关节滑膜下关节内血管环内血管环干骺下动脉干骺下动脉干骺上动脉干骺上动脉骺外侧动脉骺外侧动脉吻合为血管网

4、吻合为血管网供应干骺端供应干骺端关节外关节外血管环血管环股骨头骺股骨头骺圆韧带动脉圆韧带动脉MinorMajor股骨头骺的血供股骨头骺的血供股骨头缺血的小猪实验模型股骨头缺血的小猪实验模型缺血后十天，见关节软骨变厚、头骺核苍白。缺血后十天，见关节软骨变厚、头骺核苍白。双侧外观无异常。双侧外观无异常。1.2.（Mercer Rang，股骨颈绑扎，股骨颈绑扎，N=100）（1）（2）（3）（4）（5）（1）（2）（3）（4）（5） 很早即已观察到很早即已观察到：Perthes病人的骨龄病人的骨龄较之自然年龄要少较之自然年龄要少23年，甚至超过年，甚至超过3年。年。 血管到达骺核需穿过较多的软骨，因

5、血管到达骺核需穿过较多的软骨，因而易于受压，尤其在而易于受压，尤其在骨软骨交界区骨软骨交界区。 形成怪圈。形成怪圈。 软骨内血管受压也是婴儿期软骨内血管受压也是婴儿期 DDH 治疗后股骨头发生治疗后股骨头发生AVN的主要原因。的主要原因。生长阻滞学说生长阻滞学说病理演变过程病理演变过程（Waldenstrom 自然分期）自然分期）HenningWaldenstrom18771971 曾任斯德哥尔摩卡洛曾任斯德哥尔摩卡洛林斯卡研究院的骨科教授。林斯卡研究院的骨科教授。 卡洛林斯卡研究院是诺卡洛林斯卡研究院是诺贝尔奖的颁奖机构。贝尔奖的颁奖机构。病病 理理 演演 变变（1） 缺血：骺核及部分骺板梗

6、塞，头、颈纵向缺血：骺核及部分骺板梗塞，头、颈纵向 生长停滞。关节表面软骨无坏死。生长停滞。关节表面软骨无坏死。 （滑液直接供养）。（滑液直接供养）。 改变轻微。可通过骨扫描确诊。改变轻微。可通过骨扫描确诊。 血管再长入：约开始于缺血后血管再长入：约开始于缺血后6 6个月，头变个月，头变 致密，此时无症状。致密，此时无症状。 塌塌 陷陷生生 长长软骨下骨折软骨下骨折 软骨下骨因血管长入而强度变弱，软骨下骨因血管长入而强度变弱，负重的剪式应力致病理性软骨下骨折。负重的剪式应力致病理性软骨下骨折。 此时即可发生髋部痛及活动受限，此时即可发生髋部痛及活动受限，疼痛可放散至膝部；就诊。疼痛可放散至膝部

7、；就诊。 软骨下骨折位于头前部，于髋侧软骨下骨折位于头前部，于髋侧位位X片可见；有时髋关节屈曲片可见；有时髋关节屈曲30度度AP位亦可发现。位亦可发现。男男6 6岁，左髋疼痛一月余。左股骨头密度稍高。岁，左髋疼痛一月余。左股骨头密度稍高。病理演变病理演变（2 2） 延迟愈合及塌陷：继续负重使软骨下骨折迟延延迟愈合及塌陷：继续负重使软骨下骨折迟延愈合。应力压迫（愈合中的）纤维组织进入头骺愈合。应力压迫（愈合中的）纤维组织进入头骺及干骺端，形成囊性变；骨强度下降，造成塌陷。及干骺端，形成囊性变；骨强度下降，造成塌陷。 股骨头改建：为生物力学稳定期。头骺板的损股骨头改建：为生物力学稳定期。头骺板的损

8、伤影响了头及颈的发育，但大粗隆骺发育正常。伤影响了头及颈的发育，但大粗隆骺发育正常。因而股骨头骺外侧阻滞，出现髋外翻畸形；内因而股骨头骺外侧阻滞，出现髋外翻畸形；内侧阻滞，为髋内翻；全部阻滞，短髋畸形侧阻滞，为髋内翻；全部阻滞，短髋畸形. .缺血缺血7070天后头塌陷而变扁平天后头塌陷而变扁平 可见头严重塌陷，可见头严重塌陷，骺板锯齿状、不规整骺板锯齿状、不规整病理演变病理演变（3 3） 再塑形：臼传导的负重应力使头再塑形：臼传导的负重应力使头 塌陷；然而髋臼缘为软骨，改塌陷；然而髋臼缘为软骨，改 建后畸形的股骨头亦使臼发生建后畸形的股骨头亦使臼发生 相应变化，即髋臼发育不良。相应变化，即髋臼

9、发育不良。 缺血后缺血后9090天，头极度扁天，头极度扁平，髋臼亦相平，髋臼亦相应发育不良。应发育不良。临床表现临床表现 最常见疼痛及跛行，以最常见疼痛及跛行，以47岁为高峰岁为高峰 期（期（18月月14岁）。疼痛常在膝部。岁）。疼痛常在膝部。 有些患儿会感觉对侧痛。有些患儿会感觉对侧痛。 有些（约有些（约 5）主诉为急性滑膜炎后）主诉为急性滑膜炎后 诱发。诱发。辅助检查辅助检查（1） 锝扫描：可清晰显示锝扫描：可清晰显示 股骨头的缺血部位。股骨头的缺血部位。 此影像是此影像是Perthes病病 的典型锝扫描表现。的典型锝扫描表现。辅助检查辅助检查（2）X 片片1 观察头臼包含、头有否脱位；观

10、察头臼包含、头有否脱位；2 观察髋关节有无固定畸形；观察髋关节有无固定畸形；3 确定疾病的确定疾病的Waldenstrom自然自然 演变期；演变期；4 确定疾病严重程度确定疾病严重程度（Catterall or SalterThompson分类分类； 外侧柱分型外侧柱分型） 师从师从 GeorgeLloyd Roberts 研究研究Perthes病。现为英病。现为英国国 Stanmore 国立国立皇家骨科医院教授。皇家骨科医院教授。Anthony Catterall组：组：头骺前部少部分受累头骺前部少部分受累，内、后、外基本，内、后、外基本 正常。无死骨、无塌陷，干骺端无改变。正常。无死骨、无

11、塌陷，干骺端无改变。 AP位位可有软骨下骨折。头圆形，预后好。可有软骨下骨折。头圆形，预后好。Catterall 分组分组Group 1：患儿患儿8.5岁，跛行岁，跛行2个月。个月。AP位见头骺位见头骺 内囊性变；侧位示骺前部受累，无碎裂。内囊性变；侧位示骺前部受累，无碎裂。Group 1：发病发病9个月后恢复良好。个月后恢复良好。 发病两年后示愈合，结果优。发病两年后示愈合，结果优。组：头前部受累范围增大，近组：头前部受累范围增大，近50。头稍扁、头稍扁、 有死骨、塌陷。有死骨、塌陷。AP位及侧位均见软骨下位及侧位均见软骨下 骨折线，但骺板内、骨折线，但骺板内、外缘结构完整外缘结构完整，故，

12、故 骺板生长未受影响，预后较好。骺板生长未受影响，预后较好。Catterall 分组分组Group 2：患儿患儿4.5岁，疼痛、跛行六个月。岁，疼痛、跛行六个月。X片示片示 头骺碎裂，头臼包含好；头骺碎裂，头臼包含好； 11个月后碎块有吸收，个月后碎块有吸收， 头骺高度尚能维持。头骺高度尚能维持。Group 2：侧位片显示仅头骺前：侧位片显示仅头骺前1/2受累。受累。 六年后随访，愈合，结果优。六年后随访，愈合，结果优。组：侧位片股骨头骺大部受累，经最大吸收组：侧位片股骨头骺大部受累，经最大吸收 后仅后、内侧小部分正常。后仅后、内侧小部分正常。AP位软骨下位软骨下 骨折线自内侧延展至骺偏外部。

13、骨折线自内侧延展至骺偏外部。本组本组以以 头骺偏外部侵及为特征头骺偏外部侵及为特征，该部受累增加，该部受累增加 了塌陷及畸形的易患性。了塌陷及畸形的易患性。Catterall 分组分组Group 3：患儿患儿5.5岁，鼠蹊部痛两月，岁，鼠蹊部痛两月，X片示片示 巨大碎块，侧位显示碎裂几乎侵及全骺。巨大碎块，侧位显示碎裂几乎侵及全骺。Group 3：15个月后。头极度扁平；开始愈合但存在个月后。头极度扁平；开始愈合但存在 半脱位。半脱位。 四年半后，虽愈合但头非球形，预后差。四年半后，虽愈合但头非球形，预后差。Catterall 分组分组组：组：全骺受累全骺受累。软骨下区存在通贯性软骨下。软骨下

14、区存在通贯性软骨下 骨折，于骨折，于AP 及侧位片均可见。预后差，及侧位片均可见。预后差， 肯定出现头塌陷及相应畸形。骺板亦常肯定出现头塌陷及相应畸形。骺板亦常 受累，从而加重后遗畸形。受累，从而加重后遗畸形。Group 4：患儿患儿3.5岁，跛行病史岁，跛行病史1年。年。X片示全骺受累；片示全骺受累； 骺外侧可见钙化（临危征）。骺外侧可见钙化（临危征）。Group 4：十年后，十年后，X片示愈合；片示愈合；但最终结果差。但最终结果差。 以上分组可反映大多数患儿的预后，以上分组可反映大多数患儿的预后，但但 Catterall 也注意到某些也注意到某些组病例结果组病例结果差、差、组结果较佳的现象

15、，因而总结组结果较佳的现象，因而总结提出提出“头危象头危象”（临危征）的概念，认为出（临危征）的概念，认为出现下述四项临危征之一，股骨头扁平的可现下述四项临危征之一，股骨头扁平的可能性较大：能性较大：Head at Risk Gages Sign： Courtney Gage 1933年描述。年描述。骺外缘骺外缘“V”形骨质疏松透亮区形骨质疏松透亮区骺外侧钙化骺外侧钙化 常见于头塌陷后常见于头塌陷后的改建初期。的改建初期。 钙化区因位于臼钙化区因位于臼缘或臼外，头臼磨合缘或臼外，头臼磨合再塑型的能力差，造再塑型的能力差，造成最终结果不佳。成最终结果不佳。外侧半脱位外侧半脱位 表现为内下表现为内

16、下关节间隙增宽。关节间隙增宽。 如果半脱位与如果半脱位与Gage征或骺外侧钙征或骺外侧钙化同时存在，高度化同时存在，高度预示预后不良。预示预后不良。骺线水平骺线水平 、组多见。组多见。 负重应力作用负重应力作用下，骺板外侧可进下，骺板外侧可进一步外移，加重扁一步外移，加重扁平髋的形成。平髋的形成。Catterall 分组的意义分组的意义1 1、可通过、可通过X片判定头骺受累程度；片判定头骺受累程度；2 2、依据头骺受累情况及头临危征判断预后；、依据头骺受累情况及头临危征判断预后；3 3、指导选择临床治疗方式；、指导选择临床治疗方式；4 4、是后续、是后续Salter-Thompson, Stu

17、lberg, 外侧外侧 柱等等诸分型的参照基础。柱等等诸分型的参照基础。Perthes Perthes 病的自然病程病的自然病程（Stulberg Stulberg 分型分型） 171髋，平均随访髋，平均随访35年；系列分析从儿年；系列分析从儿童期患病到成年时的童期患病到成年时的X片，以确定片，以确定 Perthes病所致的髋关节畸形与骨性关节炎病所致的髋关节畸形与骨性关节炎（OA）的相互关系。的相互关系。J Bone Joint Surg., 1981, 63A(7): 10951108OA 的诊断标准的诊断标准 X片具有如下任何一项，则认为片具有如下任何一项，则认为OA存在：存在：1 1、

18、硬化；、硬化；2 2、股骨或髋臼的骨赘；、股骨或髋臼的骨赘；3 3、囊性变；、囊性变；4 4、关节间隙狭窄：、关节间隙狭窄： 小于小于正常正常25 轻度间隙窄轻度间隙窄 小于正常小于正常75 中度间隙窄中度间隙窄 大于正常大于正常75 重度间隙窄重度间隙窄Stulberg Stulberg 分型分型型：完全正常的髋关节。型：完全正常的髋关节。 本型属本型属 Catterall或或型，无头骺塌陷型，无头骺塌陷 （或轻微），无半脱位。（或轻微），无半脱位。型：头虽呈球形，但存在头膨大或颈短或臼型：头虽呈球形，但存在头膨大或颈短或臼 陡峭。无或轻度退行性变。陡峭。无或轻度退行性变。 本型见于本型见于

19、 Catterall、型，轻至型，轻至 中度半脱位及干骺端改变；臼外缘相应变化。中度半脱位及干骺端改变；臼外缘相应变化。Class 1：6.5yr.，头骺部分受累、无塌陷；干骺端头骺部分受累、无塌陷；干骺端 轻度改变；无半脱位。轻度改变；无半脱位。Class 1：32岁岁X片。髋关节骨性结构正常。片。髋关节骨性结构正常。Class 2：5.5岁岁, ,全骺受累，头骺塌陷；轻度全骺受累，头骺塌陷；轻度 侧方半脱位。侧方半脱位。Class 2：31岁岁X片。股骨颈稍增宽，无颈短；头片。股骨颈稍增宽，无颈短；头 球形，骺高度有所降低；臼球形，骺高度有所降低；臼稍变稍变陡，头陡，头 臼包含好。无臼包含

20、好。无OA征象。为球形适应。征象。为球形适应。Stulberg Stulberg 分型分型型：头非球形（椭圆、蘑菇状或伞形），但型：头非球形（椭圆、蘑菇状或伞形），但 无扁平；可有颈短或臼陡峭。轻中度退无扁平；可有颈短或臼陡峭。轻中度退 行性变。行性变。 见于见于Catterall、型，头外上半脱位、型，头外上半脱位、 中重度干骺端改变、臼外缘倾陡。中重度干骺端改变、臼外缘倾陡。型：头非球形，扁平；颈、臼可见畸形。中型：头非球形，扁平；颈、臼可见畸形。中 或重度退行性变。或重度退行性变。 全骺受累，明显骺塌陷，头外上半脱位全骺受累，明显骺塌陷，头外上半脱位 显著。显著。Class 3：7.5y

21、r.，全骺受累，完全塌陷；股骨头外上全骺受累，完全塌陷；股骨头外上 半脱位较明显。半脱位较明显。Class 3：34岁片。头蘑菇形岁片。头蘑菇形，颈短、大粗隆过度，颈短、大粗隆过度 生长，臼较陡立。未见生长，臼较陡立。未见 OA 征象。为非征象。为非 球形适应。球形适应。Class 4：6岁岁8个月。全骺受累、塌陷严重；个月。全骺受累、塌陷严重； 股骨头明显外侧半脱位。股骨头明显外侧半脱位。Class 4：45岁岁X片。片。 头明显扁平，半头明显扁平，半 脱位；颈短；臼脱位；颈短；臼 陡峭。未见退行陡峭。未见退行 性变。为非球形性变。为非球形 适应。适应。Stulberg Stulberg 分

22、型分型型：头扁平，颈、臼正常。重度型：头扁平，颈、臼正常。重度 退行性变，发病迅速。退行性变，发病迅速。 股骨头部分受累，愈合改建股骨头部分受累，愈合改建 期恢复不完全，遗留囊性变或发期恢复不完全，遗留囊性变或发 生剥脱性骨软骨炎。生剥脱性骨软骨炎。Class 5：13岁。股骨头骺约岁。股骨头骺约1/2受累；受累； 无半脱位。无半脱位。Class 5：23岁岁X X片。头扁平，无颈短；片。头扁平，无颈短；臼轮廓正常（球窝）。为非球形不适应。臼轮廓正常（球窝）。为非球形不适应。 Stulberg Stulberg 分型分型总括总括1 1、球形适应（、球形适应（和和型）：无骨性关节炎；型）：无骨性

23、关节炎；2 2、非球形适应（、非球形适应（和和型）：老年或中年型）：老年或中年 后期出现后期出现OA；3 3、非球形不适应（、非球形不适应（型）：中年即发展为型）：中年即发展为 严重的严重的OA。SalterThompson分型分型（1984）背景：背景：Catterall分组基于头骺受累程度，亦分组基于头骺受累程度，亦 即即X片最大吸收范围，需待吸收完全片最大吸收范围，需待吸收完全 方可确定。方可确定。 该分组在疾病相对晚期该分组在疾病相对晚期 更有预后意义。更有预后意义。标准：依据头骺受累小于或大于标准：依据头骺受累小于或大于50分为分为 A、B两型，即两型，即X片软骨下骨折线是片软骨下骨

24、折线是 否侵及头骺的外侧缘。否侵及头骺的外侧缘。对应：对应： A型相当于型相当于Catterall和和组；组；B型型 为为Catterall及及组。组。1264髋统计分髋统计分 析：保守或手术等各类治疗后析：保守或手术等各类治疗后、 组及组及、组之间最终结果无显著差组之间最终结果无显著差 异，而异，而、组之间存在极其显著的组之间存在极其显著的 差异。差异。局限：仅局限：仅15患儿可见软骨下骨折线，且患儿可见软骨下骨折线，且 多见于侧位。多见于侧位。SalterThompson分型分型（1984）外侧柱分型外侧柱分型Lateral Pillar ClassificationJohn A. Her

25、ring, 1992背景：疾病活动期进行背景：疾病活动期进行Catterall分组很困难。分组很困难。 疾病早期的疾病早期的 Salter-Thompson 分型有分型有 很大局限。很大局限。根据：随诊根据：随诊93髋的髋的X片，发现头骺外侧部位片，发现头骺外侧部位 受累比头骺受累的百分比更有预见性，受累比头骺受累的百分比更有预见性， 因而提出外侧柱分型。因而提出外侧柱分型。柱的概念柱的概念 AP 位位X片上，头骺片上，头骺中央碎裂区域与内、外侧中央碎裂区域与内、外侧正常区的分界线，即为柱正常区的分界线，即为柱的分界线。的分界线。 外侧柱：约占头宽度外侧柱：约占头宽度的的1530；中间柱：约中

26、间柱：约50；内柱：约内柱：约2035。 建议选择碎裂早期的建议选择碎裂早期的系列系列AP位片中外侧柱受累位片中外侧柱受累范围最大者，以保证分型范围最大者，以保证分型的准确性。的准确性。外侧柱外侧柱 A 型型 外侧柱高度正常，中央柱外侧柱高度正常，中央柱或内侧柱可能出现透亮区、塌或内侧柱可能出现透亮区、塌陷。碎裂区位于头骺前部，陷。碎裂区位于头骺前部，AP位不可见。位不可见。Lateral Pillar A：8.5岁男孩，右头骺可见中央碎裂。岁男孩，右头骺可见中央碎裂。 外侧柱高度与对侧一致。外侧柱高度与对侧一致。Lateral Pillar A：六年后，股骨头球形。结果为六年后，股骨头球形。

27、结果为 Stulberg 型。型。外侧柱外侧柱 B 型型 外侧柱可存在透亮区，但外侧柱可存在透亮区，但高度仍维持在正常的高度仍维持在正常的50以上以上。中央柱及内侧柱可能存在部分中央柱及内侧柱可能存在部分或完全塌陷。或完全塌陷。外侧柱外侧柱 B：6岁岁10个月男孩。中央及内侧柱塌陷；个月男孩。中央及内侧柱塌陷； 外侧柱残留高度超过外侧柱残留高度超过50。外侧柱外侧柱 B：四年后，四年后，X片示股骨头球形。片示股骨头球形。 Stulberg型。型。外侧柱外侧柱 C 型型 外侧柱存在较大透亮区，骺外侧柱存在较大透亮区，骺高度不足正常的高度不足正常的5050。 中央及内侧柱的塌陷亦相当中央及内侧柱的

28、塌陷亦相当明显，但残留的外侧柱高度总比明显，但残留的外侧柱高度总比中央柱显著降低。中央柱显著降低。外侧柱外侧柱 C：7岁岁2个月男孩。示外侧柱高度个月男孩。示外侧柱高度 低于正常低于正常50。外侧柱外侧柱 C：六年后，六年后，X片示头非球形，明显片示头非球形，明显 扁平。扁平。Stulberg 型。型。男男8 8岁，左髋疼痛岁，左髋疼痛8 8个月。个月。 嘱禁负重。嘱禁负重。两月后头碎裂加重，两月后头碎裂加重，但外侧柱高度但外侧柱高度50。禁止负重后禁止负重后9 9个月，进入恢复期。个月，进入恢复期。禁负重后禁负重后1313个月，股骨头形态进一步恢复。个月，股骨头形态进一步恢复。一年七个月一年

29、七个月三年三个月三年三个月本患儿属外侧柱本患儿属外侧柱B型型, , 最终结果最终结果Stulberg II型。型。分型间的比较分型间的比较（一一）适宜各分型的）适宜各分型的Waldenstrom自然分期自然分期Catterall （1971） 碎裂（塌陷）期碎裂（塌陷）期Salter-Thompson （1984） 血管形成期血管形成期外侧柱外侧柱 （1992） 塌陷早期塌陷早期 软骨下骨折线出现率软骨下骨折线出现率15，故分型虽处于，故分型虽处于较早期，仍存在一定局限性。较早期，仍存在一定局限性。分型间的比较分型间的比较（二二）诊断可信度）诊断可信度Catterall 42（Uhthoff,

30、 1988）头头“临危征临危征” 35（Uhthoff, 1988）外外 侧侧 柱柱 68 随机指定的两名医生对于一张随机选取随机指定的两名医生对于一张随机选取的的 X 片，分型的诊断同一率。片，分型的诊断同一率。分型间的比较分型间的比较（三三）与）与 Catterall 分组的对应分组的对应LA C、LC C、LB C、及应用及应用 Catterall 分组困难者。分组困难者。 头头“临危征临危征”可见于可见于 B、C 型，认为其无预后意义。型，认为其无预后意义。 8岁岁9个月男孩，个月男孩，B型。示外侧柱高度超过型。示外侧柱高度超过50、外侧半脱位、干骺端囊性变、外侧半脱位、干骺端囊性变、

31、Gage 征。征。 外侧柱在股骨头改建期外侧柱在股骨头改建期仍维持原有高度，无塌陷。仍维持原有高度，无塌陷。成年成年X片示：最终结果片示：最终结果Stulberg型。型。分型间的比较分型间的比较（四四）对最终结果判定的意义）对最终结果判定的意义LA 相当于相当于 S、，无头扁平；无头扁平；LB 组发病年龄超过组发病年龄超过9岁则预后不佳；岁则预后不佳；LC 组最终均头扁平，非球形不适应。组最终均头扁平，非球形不适应。 外侧柱分型及发病年龄与最终结果之间的外侧柱分型及发病年龄与最终结果之间的相关系数分别为相关系数分别为0.48, 0.350.48, 0.35（p0.01p0.01）。）。治治 疗

32、疗 目目 的的 Perthes 病属自限性疾病。病属自限性疾病。 治疗介入前必须了解自然病程的治疗介入前必须了解自然病程的分期，因为治疗的目的就是试图改善分期，因为治疗的目的就是试图改善其自然病程，最终获得正常或近似正其自然病程，最终获得正常或近似正常的髋关节：常的髋关节： 球形适应；球形适应； 全关节活动无受限；全关节活动无受限； 无无OA。治治 疗疗分期不同分期不同 方式各异方式各异一一、消除髋部激惹征：、消除髋部激惹征： 软骨下骨折使滑膜水肿、渗出。此时软骨下骨折使滑膜水肿、渗出。此时髋关节活动受限，疼痛，肌肉痉挛（内收、髋关节活动受限，疼痛，肌肉痉挛（内收、髂腰肌）。髂腰肌）。 嘱绝对

33、卧床嘱绝对卧床2 23 3周；周； 支具维持外展位；支具维持外展位； Salter 强调患儿入院行强调患儿入院行“弹性悬吊弹性悬吊”牵引为最佳。牵引为最佳。Salter：Sling & Spring Traction治治 疗疗分期与方式分期与方式二二、恢复及维持髋关节的正常活动：、恢复及维持髋关节的正常活动： 持续的髋部外展、内旋活动受限常常持续的髋部外展、内旋活动受限常常由于内收肌、髂腰肌的挛缩。因而推崇功由于内收肌、髂腰肌的挛缩。因而推崇功能训练，尤其在晚间。能训练，尤其在晚间。 认为双侧病例单髋外展达认为双侧病例单髋外展达30度、单侧度、单侧病例外展恢复达对侧的病例外展恢复达对侧的75为

34、满意。为满意。治治 疗疗分期与方式分期与方式三三、预防头塌陷及外移：、预防头塌陷及外移： 髋膨大以及股骨头外上半脱位可导髋膨大以及股骨头外上半脱位可导致头外移，进而造成头外前部的塌陷。致头外移，进而造成头外前部的塌陷。 予外展支具（禁止负重），或承重予外展支具（禁止负重），或承重支具。支具。 股骨头外移是预后的重要参考，也股骨头外移是预后的重要参考，也是是“包含包含”疗法的指征。疗法的指征。治治 疗疗分期与方式分期与方式四、追求髋关节的球形适应、争取四、追求髋关节的球形适应、争取 非球形适应、避免非球形不适应：非球形适应、避免非球形不适应： 头与臼的适应，关系到头与臼的适应，关系到OA的发的发

35、病早晚及严重性，病早晚及严重性，无论怎么强调皆无论怎么强调皆不过分！不过分！治治 疗疗 时机时机 结合发病年龄、结合发病年龄、X片分型、头臼形态及片分型、头臼形态及相互关系、髋关节活动等因素，认为：相互关系、髋关节活动等因素，认为： 1 1、发病年龄超过、发病年龄超过4 4岁；岁； 2 2、髋关节活动严重受限；、髋关节活动严重受限； 3 3、骺大部分受累者、骺大部分受累者（Catterall 、； Salter B） 4 4、髋关节半脱位。、髋关节半脱位。 具有以上具有以上“危险因素危险因素”者，考虑者，考虑“包含包含”治疗。治疗。Mercer Rang，1993 Joseph研究研究97例股

36、骨截骨病例，例股骨截骨病例，试图确定包含治疗的时机。发现：试图确定包含治疗的时机。发现：于股骨头碎裂进展期发展之前予于股骨头碎裂进展期发展之前予以手术的患儿，获得球形头的几以手术的患儿，获得球形头的几率更高。率更高。 JPO 2003, 23:601-6“包含包含”疗法疗法“包含包含”的概念：的概念： 增大头臼之间的接触面积，使增大头臼之间的接触面积，使股骨头承受的压强尽可能地小，从股骨头承受的压强尽可能地小，从而促进股骨头的改建、再塑形过程。而促进股骨头的改建、再塑形过程。“包含包含”疗法疗法 外展管型石膏（外展管型石膏（Petrie 管型石膏）：管型石膏）： 髋关节置于内旋髋关节置于内旋5

37、度、外展度、外展3040度位。度位。 外展支具：髋关节位置同前。外展支具：髋关节位置同前。 优点优点轻便、易于拆卸；轻便、易于拆卸； 缺点缺点昂贵、反复拆卸不伏贴。昂贵、反复拆卸不伏贴。 Salter 拐杖：可维持髋关节屈曲拐杖：可维持髋关节屈曲7080度、度、 外展至少外展至少30度。度。 缺点缺点需要患儿及家长高度配需要患儿及家长高度配 合、仅适于单侧病例。合、仅适于单侧病例。Petrie 管型石膏管型石膏髋内旋髋内旋 5 度、度、外展外展 3040 度度 外展支具：外展支具： 优点优点轻便、易拆卸；轻便、易拆卸； 缺点缺点昂贵、反复拆昂贵、反复拆 卸后，不伏贴。卸后，不伏贴。内旋内旋? ?外旋外旋? ? Salter 拐杖拐杖 可维持髋关节屈曲可维持髋关节屈曲7080度、外展至少度、外展至少30度。度。 缺点缺点: : 需要患儿及家长高度需要患儿及家长高度配合、仅适于单侧病例。配合、仅适