导管相关性感染

1、.1. Logo2 据研究据研究导管相关性导管相关性感染的发生率感染的发生率5%30%5%30%，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%20%30%30%，居院内感染第三位。在美国，居院内感染第三位。在美国，每年院内血液感染约超过每年院内血液感染约超过2020万例，其中万例，其中90%90%与中心静脉导管有关。在与中心静脉导管有关。在ICUICU中，中心静脉插中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出管较未插管者引起血液感染高出20302030倍。导倍。导管相关性感染不仅威胁着病人的安全，也给临管相关性感染不仅威胁着病人的安全，也给临床医疗护理带来不良后

2、果。床医疗护理带来不良后果。 现状现状. Logo3. Logo4 导管相关性感染导管相关性感染(catheter - related infections ,CRI )是发生在病人的血管内发生在病人的血管内放置导管，并除外由其他部位的感染所致，放置导管，并除外由其他部位的感染所致，其导管的尖端采用半量法在琼脂培养基上其导管的尖端采用半量法在琼脂培养基上有有1515个菌落数，临床表现为发热，寒战，个菌落数，临床表现为发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。红肿，导管周围有脓性分泌物。. Logo5常见血管内导管类型常见血管内导管类型外周静脉导管外周静脉导管外周动脉导管外周动脉导管中心静脉导管中

3、心静脉导管中心动脉导管中心动脉导管PICCPICC导管导管. Logo6导管病原菌定植导管病原菌定植局部感染局部感染导管相关性血液感染导管相关性血液感染输液相关性血液感染输液相关性血液感染 常见类型常见类型. Logo7导管病原菌定植导管病原菌定植 是插管部位无感染征象而远端导管半定量是插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌培养发现病菌1515个菌落数，或定量培养病菌浓度个菌落数，或定量培养病菌浓度10103 3/ml/ml；局部感染表现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。局部感染表现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。 导管相关性血液感染导管相关性血液感染是导管定量或半定量培

4、养和其他静脉是导管定量或半定量培养和其他静脉血培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床血培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。表现而无明显的其他感染来源。 输液相关性血液感染输液相关性血液感染 输液和经其他部位静脉血分离出相输液和经其他部位静脉血分离出相同病原体，且无其他感染来源者同病原体，且无其他感染来源者. Logo8 初步诊断初步诊断: :符合下列情况之一符合下列情况之一1.1.发热发热3838，无其他原因解释，无其他原因解释. .2.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除理化因素外）；性红斑（除理

5、化因素外）；3.3.静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝织炎）；弥散性红斑（蜂窝织炎）；. Logo9 病原学病原学诊断：诊断： 导管尖端培养或血培养导管尖端培养或血培养分离出有意义的病原微分离出有意义的病原微生物生物. Logo10穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管导管接口部位感染导管接口部位感染经血行污染导管端口经血行污染导管端口输液污染输液污染. Logo11 中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染（Central Venous Catheter-related Infection，CVC-RI） . L

6、ogo121.1.导管类型导管类型 2.2.置管的位置置管的位置 .3.3.导管留置时间导管留置时间 4.4.患者的因素患者的因素 5.5.置管期间的护理水平置管期间的护理水平 6.全肠外营养全肠外营养 . Logo13导管类型导管类型 导管材料可以影响血栓形成和微生物的附导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着，使用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎着，使用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为的发生率为70%,70%,柔软的硅胶和聚氨酯类柔软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。导管更少形成血栓。与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感染。关性感染。. Logo1

7、4置管的位置置管的位置 目前三种常用的中心静脉置管途径中目前三种常用的中心静脉置管途径中CVC-Ri CVC-Ri 的发生的发生 ： 股静脉置管股静脉置管 颈内静脉置颈内静脉置管管 锁骨下静脉锁骨下静脉置管置管 股静脉插管股静脉插管CVC-RICVC-RI发生率高达发生率高达68.2%68.2%，颈内静脉颈内静脉22.78%22.78%，锁骨下静脉仅为，锁骨下静脉仅为9.19%9.19%。. Logo15股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平，分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺

8、点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养基基颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。染。建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用

9、锁骨下建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉静脉. . Logo16 导管留置时间导管留置时间 随着置管时间的延长，导管随着置管时间的延长，导管相关性相关性感染的发生率感染的发生率也随之增高也随之增高。通常通常留置深静脉置管病人可延至留置深静脉置管病人可延至1414天，而且天，而且相相 对安全对安全。尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停用尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停用。. Logo17患者的因素患者的因素 严重的基础疾病、免疫功能低严重的基础疾病、免疫功能低下下、低蛋白血症低蛋白血症等使等使中心静脉相中心静脉相关性感染的发生率明显增加关性感染的发生率明显增加. Lo

10、go18全肠外营养全肠外营养 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由于导管这个异物的存在，细菌不会殖，且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很难被抗菌药被机体的免疫系统完全清除，很难被抗菌药物所杀灭，所以易引起导管相关性感染物所杀灭，所以易引起导管相关性感染。. Logo19 护理水平护理水平 手卫生手卫生 ；中；中心心静脉置管静脉置管护理的无菌护理的无菌操作操作；更换敷料；加更换

11、敷料；加强穿刺部位皮肤的观强穿刺部位皮肤的观察；妥善固定、保持察；妥善固定、保持导管通畅等等导管通畅等等. Logo201.1.导管类型导管类型 的选择的选择. .2.2.置管位置的选择置管位置的选择 3.3.导管留置时间导管留置时间 长短长短. .4.4.患者的因素患者的因素. .5.5.深静脉导管的护理深静脉导管的护理. . Logo21置管的护理置管的护理留置中心静脉导管期间的护理留置中心静脉导管期间的护理拔管的护理拔管的护理. Logo22 进行中心静脉导管操作前必须严格进行中心静脉导管操作前必须严格按照规定洗手：如对穿刺点触诊前后，按照规定洗手：如对穿刺点触诊前后，调整导管前后，更换

12、敷料前后，使用调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。参数等操作前后。Category ACategory A 即使带无菌手套操作，洗手这一环即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。节也不可省略。Category ACategory AxxxxCompany LogoCompany Logo. Logo23置管的护理置管的护理1.1.严格执行无严格执行无菌技术操菌技术操作是预防作是预防CVC-RICVC-RI的关的关键键 ， 操操作者应严格洗作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无手后戴帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，菌手

13、套、铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并有条件者穿无菌衣，并保持环境清洁，减少人保持环境清洁，减少人员流动及操作环节，缩员流动及操作环节，缩短穿刺时间短穿刺时间，提高一次，提高一次性穿刺成功率性穿刺成功率。. Logo242.2. 穿刺成功后妥善固定，并记穿刺成功后妥善固定，并记录留置时间，进管的深度或录留置时间，进管的深度或外露长度，备以后观察。外露长度，备以后观察。3.3.穿刺穿刺成功成功后，均应局部加压后，均应局部加压15 min15 min以上是防止皮下血肿以上是防止皮下血肿形成的关键。形成的关键。. Logo25营养液配置和使用营养液配置和使用加强穿刺点观察加强穿刺点观察加强交接班加强

14、交接班合理更换敷料合理更换敷料防止血栓形成防止血栓形成加强导管接口的护理加强导管接口的护理置管期间置管期间的护理的护理. Logo26交接导管置入的深度交接导管置入的深度、置管时间；、置管时间；交接导管是否通畅交接导管是否通畅；交接穿刺处有无红、肿、热、痛交接穿刺处有无红、肿、热、痛；敷贴敷贴有无渗血、污染等有无渗血、污染等；检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉牵拉等及时处理。等及时处理。. Logo27置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间更后置管期间更换换以以2 2天为宜，天为宜，在ICUICU可可24

15、 24 h h更换更换1 1次。但有渗血及敷料污染应及时次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及换药；患者出汗多、敷料松动须及是更换是更换。提倡使用棉质敷料提倡使用棉质敷料 杨晓春认为棉质纱布杨晓春认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜敷料优于无菌透明贴膜. .经对比研究提出，导管周围皮肤使用经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%1%碘伏的棉质敷料碘伏的棉质敷料(1cm(1cm1cm)1cm)覆盖后覆盖后, ,再加再加无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口4848小时小时甚至更长时间保持无菌，预防甚至更长时间保持无菌，预防CVC-RICVC-RI效效果好。果好。.

16、Logo28导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头均可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染污染： 输液前用输液前用0.5%0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器，素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无菌小方巾包裹固定，并用无菌小方巾包裹固定，2424小时更换小方小时更换小方巾一次；巾一次；尽量减少输液旁路的操作尽量减少输液旁路的操作，研究发现，增加一研究发

17、现，增加一个附加连接装置污染的发生率几乎加倍个附加连接装置污染的发生率几乎加倍（0.78%0.78%）。）。输液装置每输液装置每2424小时更换一次，肝素帽小时更换一次，肝素帽3 35 5天天更换一次更换一次。. Logo29严格营养液的配制严格营养液的配制 营养液应在层流操作营养液应在层流操作台进行严格无菌配制。台进行严格无菌配制。营养液应现配现用，配制后营养液应现配现用，配制后2424小时内输小时内输完，输注时使用过滤器。万虹认为，用完，输注时使用过滤器。万虹认为，用1.2m1.2m孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌，有一定的预防感染作用，且不影及真菌，有一

18、定的预防感染作用，且不影响输液。响输液。单腔深静脉导管营养液的输注在最前面，单腔深静脉导管营养液的输注在最前面，多腔深静脉导管营养液要单独输注。多腔深静脉导管营养液要单独输注。. Logo30 导管内血栓形成是发生导管内血栓形成是发生CVC-RICVC-RI的重要危的重要危险因素，它使血流中的菌落容易种植在导险因素，它使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染管壁上而导致相关性感染。1 1. . 应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔内；内；2 2. . 输液过程加强巡视，防止导管受

19、压、打折输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；凝固；. Logo313. 3. 长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每度较高的液体时应每6 68 8小时用生理小时用生理盐水冲管一次；盐水冲管一次；4. 4. 每次测量中心静脉压后，要用生理盐水每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，测量时间不宜过长；冲管，测量时间不宜过长；5. 5. 每日输液结束后用生理盐水冲管后，再每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用用125U/ml125U/ml肝素钠盐水作正压封管肝素钠盐水作正压封管

20、。. Logo32早期观察及护理干预可使感染减少到最早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，彻底检查置临床表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。管部位。鼓励患者向医务人员报告置管部位的变鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感化及新的不适感。护理人员要认真记录局部皮肤情况、置护

21、理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。管、更换敷料的日期和时间。. Logo33拔出导管的护理拔出导管的护理 拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点15 minmin以以上、上、血滤双腔导管穿刺处压迫血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h至不出血，消毒皮肤，无菌敷至不出血，消毒皮肤，无菌敷料覆盖，必要时留置导管前端做细菌学料覆盖，必要时留置导管前端做细菌学培养。培养。. Logo34. Logo35 从置管第从置管第8

22、 8天起，予以深静脉血培养天起，予以深静脉血培养及导管尖端细菌培养，每日一次，直及导管尖端细菌培养，每日一次，直至结果阳性为止，在至结果阳性为止，在8-148-14天随机抽查天随机抽查置管病人血培养，阴性率置管病人血培养，阴性率100%100%，第，第1515天培养阳性率天培养阳性率5 .8%5 .8%，第，第1616天阳性天阳性率率11.7%11.7%，第，第1717天阳性率天阳性率21.5%21.5%，第，第1818天阳性率天阳性率35%35%，第，第1919天阳性率天阳性率23%23%。. Logo36推荐意见推荐意见1.1.当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对导管尖端及皮下段进行