新辅助治疗联合盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌

1、新辅助治疗联合盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌     【摘要】  目的 探讨新辅助治疗联合盆腔脏器切除术对复发直肠癌的临床治疗价值。方法 对35例复发直肠癌患者，采用新辅助治疗方案。常规分次放疗，放疗总剂量(DT)46 Gy，每周5 次，每次2 Gy。全身化疗2个疗程，每次予以奥沙利铂130 mg/m2，第1天静脉点滴；甲酰四氢叶酸钙(CF)200 mg/m2，第13天静脉点滴；氟脲嘧啶(5Fu)500 mg/m2，第13天静脉点滴。治疗结束后46周进行盆腔脏器切除手术。结果 经新辅助治疗后，病理完全缓解6例，肿瘤平均缩小38.4%，65.7%的

2、病例T期下降。全组无手术死亡，R0切除率为88.5%，手术并发症发生率为13.3%。本组总的3年生存率为82.8%；5年生存率为48.5%；其中获得R0切除的患者，3年生存率为90.3%，5年生存率为54.6%。结论 新辅助治疗联合盆腔脏器切除术是治疗复发直肠癌的有效方法。通过降低肿瘤病期，提高手术切除率，从而提高患者生存率。 【关键词】  直肠肿瘤 复发 新辅助治疗 盆腔脏器切除术    【Abstract】  Objective  To explore clinical value of neoadjuvant chemoradi

3、otherapy (NCR) in combination with pelvic exenteration in treatment of locally recurrent rectal cancer. Methods  Thirtyfive cases with locally recurrent rectal cancer were treated with a new regiment of combined preoperative chemotherapy with radiotherapy. Routine fraction of radiation was give

4、n with total dose of 46 Gy, 2 Gy per fraction, five times a week. Cases received oxaliplation at 130 mg/m2 (infusion) at day 1 and leucovorin at 200 mg/m2 and 5Fu at 500 mg/m2 from day 1 to day 3 for total two treatment course before irradiation. Then, pelvic exenteration was performed 46 weeks afte

5、r NCR. Results  After NCR, complete pathologic response was seen in six cases, with average tumor size reduction of 38.4% and tumor stage decrease of 65.7%. No perioperative death occurred, with R0 resection rate of 88.5% and postoperative complication rate of 13.3%. The overall 3 and 5 year su

6、rvival rates were 82.8% and 48.5% respectively. The 3 and 5 year survival rates were 90.3% and 54.6% respectively in 31 cases with R0 resection. Conclusion  NCR combined with pelvic exenteration can obtain satisfactory treatment results by downstaging tumor and increasing resectability to impro

7、ve long term survival of the cases and hence is an effective way for treatment of locally recurrent rectal cancer.    【Key words】  Rectal cancer; Recurrence; Neoadjuvant; Pelvic exenteration    局部复发直肠癌(locally recurrent rectal cancer,LRRC)常表现为局部浸润和侵犯邻近脏器结构。绝大多数患者发现

8、时并未发生远处转移，且术后证实60%无局部淋巴结转移1-2。这提示若能将肿瘤及浸润脏器联合切除， LRRC患者将再次获得生存希研究中心望。但就诊病例均属晚期，想进一步提高根治切除率是非常艰难的。如能通过手术前的辅助治疗降低病期，则是提高手术疗效的希望所在。为此，我们从1999年1月至2002年1月对35例复发性直肠癌患者实施新辅助治疗联合盆腔脏器切除术，取得了较满意的疗效。1  资料和方法    1.1  临床资料    本组复发直肠癌患者35例，其中男21例，女14例，年龄2874岁(平均52.1岁)。首次手术与

9、再次手术的间隔时间为678个月，平均31.5个月，2年内复发者为20例(57.1%)。首次手术的情况为：(1)手术方式：Dixon 18例，Miles 11例，改良Bacon 2例，Hartmann 2例，局部切除1例，后盆腔切除1例；(2)Dukes分期：A期4例，B期21例，C期10例；(3)肿瘤病理类型：管状腺癌19例，乳头状腺癌4例，印戒细胞癌1例，黏液腺癌9例，乳头状管状腺癌及黏液腺癌混合型者1例，盆底间质肉瘤1例。所有患者术前B超及CT等检查均提示复发直肠癌侵犯盆腔邻近脏器，但未发现肠系膜下动脉根部、腹主动脉旁淋巴结转移，亦无肝、肺等远处转移。9例患者膀胱镜检查均提示膀胱三角水肿，

10、但活检有侵犯者仅3例。本组复发直肠癌中，病理检查提示有盆腔淋巴结转移者7例，占20%。    R01.2  新辅助治疗    1.3  手术治疗    新辅助治疗结束后46周行手术治疗。所有病例术前均行盆腔CT、腹部B超及血液学复查。肿瘤切除程度的判断参照文献3，引入肿瘤切除的R级概念，即：R0表示肿瘤周围及切缘镜下未见癌残留；R1表示镜下证实切缘有残留癌细胞；R2表示局部有肉眼可见的肿瘤残留或未作肿瘤切除。本组35例患者均整块切除肿瘤、受累盆腔器官及区域淋巴结。35例患者中，行后盆腔

11、脏器切除(posterior pelvic exenteration，PPE)者3例，切除范围包括直肠肿瘤及子宫、阴道、附件；行全盆腔脏器切除(total pelvic exenteration，TPE)者9例，切除范围除直肠肿瘤外，还包括膀胱、输尿管下段、女性子宫、阴道、附件和男性前列腺、精囊腺；行盆腔邻近脏器切除者21例，除直肠肿瘤外，仅切除部分膀胱或部分输尿管，或单纯切除附件、前列腺、精囊腺等，不需做尿路转流；经腹骶骨联合直肠切除术(abdominosacral resection，ASR)2例，由于复发灶与骶骨及盆侧壁粘连，将肿瘤从骶骨表面切除极可能是经瘤切除，为保证切缘无残瘤，1例行

12、经腹会阴联合骶骨切除(abdominoperineal resection，APR)，1例行TPE联合骶骨切除，术前CT/MRI检查明确肿瘤侵及S2水平以下，术中应尽可能保留S1神经根，S2/S3神经根至少保留一侧以保证其排尿功能。    钱群，等. 新辅助治疗联合盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌      35例患者中，4例采用双输尿管直接行腹壁造口，在输尿管内置硅胶导尿管2个月以上；3例行“结肠湿造口”，其中1例后盆腔脏器切除者，因切除输尿管肿瘤浸润部分后，余下输尿管太短，无法行输尿管膀胱吻合，故行输尿管乙状结肠吻

13、合。具体方法是：首先将输尿管断端向外翻转缝合45针，做成乳头状，入肠腔长约0.5 cm与结肠黏膜吻合，吻合部位距乙状结肠造瘘出口约1015 cm范围内，近侧输尿管段潜行于肠壁结肠带内浆、肌层之间，长度35 cm；2例行回肠代膀胱造瘘，距回盲瓣1015 cm切取1015 cm回肠，游离回肠的远端于右下腹壁造瘘，而近端不按传统方法直接行回肠输尿管吻合，而将代膀胱的回肠段做成“9”字型，再将做成“乳头”的输尿管断端与回肠吻合。    手术切除后盆底腹膜修复采用合成材料(巴德补片)无张力腹膜缝合关闭者24例；幕布式(充分游离盆腔两侧腹膜、合拢缝合、前后分别固定于前腹壁及骶

14、骨，呈幕布式隔离盆、腹腔)缝合者4例；盆底开放者2例；大网膜包裹者5例，其中小肠顺序置入、单纯开放者1例。所有会阴切口均分层缝合关闭。    1.4  新辅助治疗后组织学评定及病理分期    参照文献4评定标准，在光镜下，将新辅助治疗后手术切除标本分为0级。0级：无反应；级：轻度反应；级：中度反应；级：重度反应即病理完全缓解。病理分期根据UICC分期标准。    2  结果    2.1  手术及术后情况    本组31例获得R0切除，占88.5%，其余4例未达到R0切除。术中可见视野内组织无明显