妊娠期肝内胆汁淤积综合症讲座

1、12021/8/12目录 定义及影响 病因病理变化 临床表现 处理原则 护理评估及护理诊断 预期目标及护理措施 护理评价22021/8/12定义及影响 定义：妊娠期肝内胆汁淤积综合症（ICP)是一种重要的妊娠期并发症，是妊娠中、晚期特发性疾病。临床以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危机胎儿，使围生儿发病和死亡率增高，其发病与雌激素和遗传有密切关系。 影响：流产、早产、胎儿窘迫、死产及产后出血等。 32021/8/12病因 其病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传病学特点可能与高雌激素水平、遗传和环境等因素有关。 1、雌激素与ICP：妊娠期胎盘合成雌激素，致使孕妇体内雌激素水平大

2、幅度提高，且实验室研究提示雌激素可使钠离子，钾离子和ATP酶活性降低，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜流动性降低，使胆汁流出受阻；同时，雌激素改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述综合作用导致ICP的发生。42021/8/12病理变化 1、肝脏 ：光镜下肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性改变，仅在肝小叶中央区有些肝小管内可见胆汁淤积及胆栓形成，小叶中央区的肝细胞含有色素，并可见嗜碱性的颗粒聚焦。由于病变不明显，有时可被忽略。电镜下细胞结构完整，毛细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。 2、胎盘 ：滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙缩小，绒毛板机羊膜有胆盐沉积。52021/8

3、/12临床表现 CPI孕妇因母体脂溶性维生素K吸收减少，肝脏合成凝血因子减少，导致产后出血发生率增加；由于母血中胆汁酸含量过高，引起子宫平滑肌收缩导致流产、早产发生率增加；胎盘病理改变使胎盘功能低下，导致胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率均明显升高；此外还可引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症等。CPI在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疸同时共存，分娩后迅速消失。62021/8/12 1、瘙痒 皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊娠28-30周，亦有少数患者在妊娠12周左右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼轻，夜间加重。一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部

4、，但极少数侵及黏膜。瘙痒程度不一，可自轻度至中度瘙痒，个别因重度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退。另外大多数患者在分娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一周或以上消失。72021/8/12 2 黄疸 20%-50%的患者由于瘙痒发生后的数日至数周（平均为2周）出现黄疸，黄疸程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩后数日内消失，个别可持续至产后1月以上。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率明显增加。82021/8/12 3、其他症状和体征：瘙痒严重时可有失眠和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少数患者可伴

5、有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临床可无急、慢性肝病体征，肝大但质软，可有轻微压痛。92021/8/12处理原则 积极缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症治疗和保肝治疗为主。102021/8/129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。20:03:0820:03:0820:033/6/2022 8:03:08 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.620:03:0820:03Mar

6、-226-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。20:03:0820:03:0820:03Sunday, March 06, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.620:03:0820:03:08March 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8时3分8秒20:03:0822.3.615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月下午8时3分22.3.620:03March 6, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年3月6日星期日20时03分8秒20:03:086 March 202217、一个人即

7、使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午8时3分8秒下午8时3分20:03:0822.3.6护理评估（一）病史 评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡级低体重儿等 既往妊娠或家族中有无类似病史 口服避孕药后有无胆汁淤积发病史 孕妇在妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是ICP最主要的表现。护士在询问病史时应着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、部位以及伴随症状，如恶心、呕吐、失眠等。122021/8/12(二）身心状况 重点评估瘙痒发生的时间、程度、有无黄疸、尿色加深、粪色变浅等症状；同时重点观察胎儿宫内发育情况，有无胎儿生长受限、宫内缺氧及早产征象等；因严重瘙痒可引起失眠和

8、情绪改变，因此应评估患者的心理受限程度，有无焦虑感以及孕妇及家属对疾病的认知程度。 评估患者皮肤受损程度，出现黄疸时还应评估黄疸的程度，以及有无急、慢性肝病的体征。132021/8/12（三）诊断检查 1、血清胆酸测定 ICP患者的血清胆酸较常可增加10-100倍（血清总胆红素正常值为1.7-17.1ummol/L)并可持续至产后下降，产后5-8周可恢复正常。因血清胆酸升高是ICP最主要的特异性指标，并且与胎儿预后密切相关，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测定母血胆酸是最早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。动态监测孕妇血清胆酸值是判断病情严重

9、程度和胎儿预后的最敏感指标。142021/8/12 2.肝功能测定 大多数ICP患者的们冬氨酸转氨酶（AST)、丙氨酸转氨酶（ALT)轻至中度升高，高于正常值2-10倍。ALTJ较AST更敏感。合并黄疸者血清胆红素轻、中度升高，一般不超过85.5ummol/L,其中50%以上为直接胆红素。 3.病理检查 毛胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。 4.NST检查及胎儿生物物理评分法：将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。152021/8/12护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关 睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身严重瘙痒有关 知识缺

10、乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识 潜在病发症：产后出血 其他：胎儿早产流产宫内窘迫等。162021/8/12护理措施 1.一般护理 （1）保持病房安静、舒适、温度适宜、床铺整洁 （2）指导孕妇选择宽松舒适透气性及吸水性良好的纯棉内衣裤，并保持良好的卫生习惯。 （3）避免瘙痒加重和皮肤损伤，可压迫局部以减轻痒感，保持手部清洁。禁用过热的水沐浴，勿用肥皂擦洗。勿留长指甲，可戴柔软的棉质手套等。 （4）指导孕妇配合做好胎儿监护，教会患者记录胎动计数，注意休息，取左侧卧位，以增加胎盘172021/8/12血流量，了解胎儿及胎盘功能情况，发现异常，报告医生，并进行相关处理，适时终止妊娠，防止胎儿宫内死亡

11、。 （5）有计划的安排各种护理活动，减少对孕妇睡眠的影响。同时指导其清淡饮食，禁辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，补充各种维生素和微量元素。 2.加强母儿监护，预防并发症的发生 （1）增加产前检查次数，定期测定孕妇血中胆酸、转氨酶及胆红素水平，动态了解病情变化。182021/8/12（2）对于在32周内发病者，伴有黄疸、妊高症或双胎妊娠、或既往有死胎、死产等不良孕产史者应立即住院监护：1.每日吸氧2次，每次30-6-分钟；2。适当增加休息时间，去左侧卧位，改善胎盘血循环；3遵医嘱给药用药，如高渗葡萄糖、维生素及熊亮合剂，既达到保肝作用，又提高胎儿对缺氧的耐受性。（3)适时终止妊娠时降低围生儿

12、发病率的重要措施当孕妇出现黄疸，胎龄达36周者;无黄疸、妊娠已足月或胎肺成熟者，有胎儿宫内窘迫者应及时做好剖宫产术前准备。如胎儿监护正常，肝酶升高不明显192021/8/12血胆酸正常，且无妊娠并发症及合并症者可阴道分娩。（4)在分娩期和产后，由于ICP产妇维生素K的吸收减少，所以应注意缩短第二产程；胎儿娩出后积极遵医嘱给孕妇注射止血药物，预防产后出血的发生。3.药物的治疗和护理 药物可改善孕妇瘙痒症状和围生儿预后，减轻胆汁淤积症 （1)考来烯胺：影响脂溶性维生素A,D,K及脂肪的吸收，用药时注意补充维生素202021/8/12 (2）苯巴比妥：可增加新生儿呼吸抑制的危险，因此临近产前不宜应用 （3）地塞米松 （4）通过使用缩宫素和维生素K1，促进子宫收缩，改善凝血功能，减少产后出血。 （5）氨茶碱：氨茶碱能扩张血管，松弛子宫平滑肌，提高胎盘血氧供应，改善胎盘通透性，恢复胎盘输送能力；促使胎儿肺二型细胞分泌表面活性物质使胎肺成熟。还能抑制血小板聚集，改善微循环。212021/8/12 4 心理