拯救低血压变高血压的人群

1、拯救低血压变高血压的人群学习2005中国高血压指南之三作者：康太华一、问题的提出：近半个世来，人们对高血压病的认识有了很大的提高，对低血压的意义却知之甚少。 所谓低血压，是指动脉血压的收缩压/舒张压<90 / 60 mmHg 。医学上以下列两种分类最为常用：1、分为生理性低血压和病理性低血压；2、分为 体质性低血压状；体位性低血压；继发性低血压。医学刊物或专著中对低血压的关注极少。网络上则充斥着"治疗低血压"的广告。大都是强调将低血压治为"正常血压"。虽然我们承认，对急性病理性低血压 (如体位性低血压、继发性低血压 )状态下，有时需要一定医疗帮助，

2、但对慢性体质性低血压（或称作无症状的生理性低血压）则不需将血压升到所谓的"正常"水平。因为这类低血压为生理状态， 为家族遗传所致，常见于2040岁的妇女，一般无任何症状，仅夏季气温较高时，可能会引起血压过低的一过性轻微不适。但是，也有一些具有真知灼见的好文章。如黄从新教授曾在央视国际 2003年10月10日的血压与健康访谈中提出：“低血压是不是病？"的问题来讨论。认为年轻女性仅动脉血压低于正常，而无任何自觉症状者不属于病态。”本文要提出的问题是，在作者几十年的心血管疾病诊疗实践中发现，早年医治的一些病员和亲友，她（他）们原本是典型的低血压（<90/60 mm

3、Hg）人群，现在进入中老年时期，却成了典型的高血压病人，有的人还有一种或一种以上的其它危险因素，靶器官损害，并存的心，脑血管病，肾病及糖尿病 等代谢综合征。有一些病人，告之自己年轻时工作很累，还是低血压，无病无痛，退休后很清闲，血压反而逐渐升高，成了高血压。更有部分低血压病人血压升至" 正常高值"（或"高血压"）水平时，还喜出望外，庆幸不已。当她（他）们不自觉地带着头昏、头痛、胸闷、失眠、心烦等高血压症状四处求医时，一般是医生都 不给她（他）们下"高血压"诊断（因为我国高指南规定，不同时段三次测得血压140 / 90mmHg或单纯SB

4、P140mmHg时才能诊断）；有时医生根据病员偶有血压超过高血压标准而下了高血压诊断，也会遭到病人的反感甚至反对，拒绝治 疗。有几位病员如此折腾数年，直到其血压越来越高，求治的医院级别也越来越高，最后，由某权威专家下了"高血压"诊断，经治疗使症状消失，病人才心服口 服。曾有病人，出现了缺血性脑卒中住院治疗，卒中后血压仍高才被确诊为高血压。康老免费医网，在几年前已有有两篇网页（"喜喜讯原来是祸害""和“低 血压也可变为高血压"）提及这一现象和问题。这类人群虽然不是多数，但也并非罕见。二、一些思考和假说：这类低血压人群，多为青中年，又以女

5、性多见。按一般的思维方式，当她（他）们的血压从低血压”恢复“到"正常血压"（如120/80mmHg±）时， 理应无何不适、更加身强体壮。但令人不解的是，她（他）们反而生病了，而其表现又酷似高血压，并且采用摄生治疗只在夏天有效，春冬效果不佳，如给予一定的 抗高血压药物治疗，使之血压回复到原来的低血压水平，则能产生良好的疗效。作者作了一个假设来解释这一现象，即：无 原因、无症状、与生俱来的低血压是一种生理性现象（即体质性低血压），是由先天遗传获得的。之所以在低血压时并无器官灌注不足的症状，是因为各脏器、组织 在胚胎发育时期就与其低血压状态相匹配、相适应的。当她（他）们

6、获得的遗传基因出现突变呈现新的表达时，则出现了高血压。而各脏器、组织已经定型，不能重 新发生改变与之再度匹配适应，因此就出现高血压的症状。这与正常血压变为高血压时所产生的不能重新与之再匹配、再适应的原理是完全相同的。所以，当血压经 过治疗回复到低血压状态时，那些不匹配、不适应的病理生理改变就消失了。症状也随之消失了。如果我们承认无症状的正常血压人群和低血压人群都是生理状态，她（他）们的血压与机体都是相互适应的，如果现在我们人为地为他们各增加相同的附加血压值，那将是一种什么情景呢？请看下表：设定 低血压个体血压设为90/55 mmHg正常血压个体血压设为120/80mmHg加入附加血压值各为：3

7、0/30mmHg30/30mmHg两种血压相加之和等于：120/85mmHg150/110mmHg临床可能出现的症状高血压症候群高血压症候群医生对血压变化的诊断排除高血压病高血压病现在我们就能理解低血压变高血压尚未达到高血压诊断水平（140/90mmHg或单纯SBP140mmHg）时，为什么经常得不到正确的诊断和治疗。那么，我们是否可以对上升到正常血压水平的低血压人群下个"高血压"诊断呢？答案是绝对否定的。因为，从古到今，截至今天为止，全球没有一个“高血压 指南”提到过低血压可以变为高血压这样的问题，更未给它制订一个诊断标准和治疗目标。现行的诊断标准和治疗目标根本不包括这一

8、范畴。原因是这一现象尚未引 起医学界的重视，所以也就没有按照循症医学的原理设计大样本研究来揭示它、阐明它。严格说是一个研究也没有。三、可喜的苗头和小心的求证：实际上，一些医学专家的研究成果已经接近了这一问题的边缘，只是没有再向前跨进一步而已。例如：1、第20届美国高血压学会年会上，根据美国高血压专家多年的研究发现和形成的一个重要新理念，作出了一项决议，即美国高血压协会(ASH)起草小组 提出的高血压新定义。这个定义的界限比较广，不仅着眼于血压的变化，而且还将所有的心血管疾病危险因素和靶器官损害也包括在内。美国高血压协会会长、 JNC7起草小组主席ThomasGiles教授在第20届年会上，表述

9、了美国这一新定义。他说：“多年来，我们所说的高血压主要以血压的变化为标准， 但是大多数患者的血压升高只是一种结果，并不是高血压的诱因。我们提出的这个新定义是存在或者不存在的危险因素、早期疾病征兆以及靶器官损害的综合体现， 更加准确的反映了高血压导致的心血管系统和其他器官的不同生理变化。这个新定义主要是为了鉴别早期高血压的危险人群。他们说，这个定义包括了每个患者的所有心血管危险因素，即使血压在正常值范围以下，也属于高血压范畴。”他还说："过去人们主要着眼于血压的数值，甚至临床试验也完全以血压的变化为依据。我们认为心血管的异常反应是由多种因素共同导致的，血压升高只是一种标志。”因此，这个

10、新概念认为：高血压反映了心血管综合征渐进发展的过程，最终导致心脏和血管系统的功能和结构的变化。他们说，"早期高血压"可以在血压持续升高以及心脏、肾脏、大脑、血管和其他器官损伤以前发生，这些患者的发病和死亡年龄通常比较早。”说明美国高血压专家已经认识到：高血压是一种综合体现，包括了患者的所有心血管危险因素，即使血压在正常值范围以下，也属于高血压范畴。而且"早期高 血压"可以在血压持续升高以及心脏、肾脏、大脑、血管和其他器官损伤以前发生，这些患者的发病和死亡年龄通常比较早。”2、中国专家、中国高血压防治指南修订委员会主任刘力生教授在“2005中国高血压指南”

11、中就指出：“心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。由于血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的，因此对高血压的任何数字定义和分类均是武断的。高血压的任何数字定义必须是灵活的，应根据治疗药物的有效性和耐受性及危险性高低的不同而有所不同。”刘力生主任所说的“在正常血压范围内并无最低阈值”，也许就包涵了“低血压”范畴。可惜中美两国的权威专家们还没有将这些宝贵的学术思想引申到“低血压变高血压”的人群防治上。但他们已意识到，这类缺憾主要是医学证据的不足。 JNC7执行委员会主席、波士顿医学院Chobanian博士在报告JNC7的会上说：“虽然新指南定义正常血压为<1

12、20/80mmHg，但是目 前尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压<120/80mmHg肯定比<140/90mmHg能获得更大的益处和安全性。 刘力生教授在异议JNC7关于“高血压前期”分类时说：“JNC7将血压120-139/80-89mmHg定为高血压前期，有可能引起这部分人群的精神 恐慌，且证据不足。”3、有两项研究从侧面为我们提供了一些有用的信息。 第一篇是由吴锡桂等（中国医学科学院阜外心血管病医院群体遗传与防治研究室）进行的中国人群低血压患病率及影响因素研究（发表于"高血压杂 志，2001,9(1):11-13）。该文为了解我国人群低血压的患病率、危险因素以及低

13、血压对心血管病的影响，利用1991年全国血压抽样调查的资 料，进行低血压的横断面分析。低血压定义为SBP/DBP98/60mmHg。结果，男性和女性的低血压患病率分别为2.70%和7.36%，女性明显 高于男性(P<0.01)（高血压的流行病学调查表明恰好相反，高血压男性明显高于女性）。从低年龄组到高年龄组(15、25、35、45、55、65岁)，低血压的患病率分别为7.62%、6.97%、4.40%、3.22%、2.65%、1.94%，随年龄的增加，低血压的患病率呈下降趋势（相反，高血压从低年龄组到高年龄组的患病率分别随年龄的增加，高血压的患病率呈上升趋势）。低血压患病率在地区分布上呈

14、现南高北低的现象(相反，高血压患病率在地区分布上呈现北高南低的现象)。Logistic回归分析显示，年龄、体重指数、饮酒、心率与低血压状态呈负相关(相反，年龄、体重指数、饮酒、心率与高血压状态呈正相关)。研究还发现，低血压人群的脑卒中和心肌梗死患病率明显低于正常血压和高血压人群(相反，高血压人群的脑卒中和心肌梗死患病率明显高于正常血压和低血压人群)。这些对比多么有力的支持了刘力生教授所说的“心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值”和Thomas Giles教授所论断的“美国的新定义包括了每个患者的所有心血管危险因素，即使血压在正常值范围以下，也属于高血压范畴”的观点

15、。也为刘力生主任和 Thomas Giles主席欲制订更加前移的治疗目标，苦于证据不足提供了一个证据。 第二篇是由傅传喜等（广东省疾病预防控制中心等）发表的广东省居民低血压流行病学特征分析（该文发表于：华南预防医学2003年第06期）。该研究利 用广东省2002年居民营养与健康状况调查的数据,分析了广东省低血压的流行情况，并与1991年全国高血压调查广东省的结果比较，意为低血压的研究提供 依据。血压水平的确定仍采用SBP/DBP98/60mmHg。结果：男性患病率为2.4%，女性患病率为5.2%，男性低于女性（相反，高血压男性明 显高于女性）。农村较城市高（相反，高血压城市较农村高）。2002

16、年与1991年低血压患病率比较，2002年广东省居民低血压的标化患病率降低(.P<0.01) （相反，2002年较1991年高血压的患病率增高）。1991年全国高血压调查表明，低血压者脑卒中和心肌梗死的患病率低于正常血压及高血压者 (相反，1991年全国高血压调查表明，高血压者脑卒中和心肌梗死的患病率高于正常血压及低血压者)。低血压的年龄分布显示，随着年龄的增加，低血压的患病率呈下降趋势（相反，随着年龄的增加，高血压的患病率呈上升趋势）。性别分布显示，女性患病率高于男性，但45岁以后男女性低血压患病率差别无显著性（相反，高血压男性高于女性， 45岁开始上升，与男性无显著差异性）。广东省男

17、女性低年龄组低血压患病率高于全国平均水平，35岁及以上则低于全国平均水平。这可能和广东省经济活跃、人民生活方式（紧张、快节奏）有关。居住在经济发展相对落后的农村地区的人是低血压的易患人群（相反，农村地区的人是高血压的低发人群）。上列的两篇文章极为相似，低血压正好与高血压的流行病学呈现反相对应的形态。以上两个研究成果，正好填补了在高血压研究中，关于“低端血压人群与高端血压人群的血压及危险因素具有连续性”这一重要问题的空白。四、将“低血压变高血压“问题提上研究日程：将“低血压可变高血压“问题提上研究日程，是关系到4%人口健康的大事；是正确制订最佳降压目标必需补上的一课；是如何面对“低血压变高血压”

18、（尤其 还处在“正常血压”或“正常高值”阶段，或虽然血压较低，但心血管危险因素分层较高）的患者，得不到正确诊疗的尴尬局面的重要、迫切的临床问题。至于如何开展研究的问题，根据国情，为了达到费省效宏的目的，建议：1、将我国历次血压普的资料进行补充分析，对其中的低血压人群进行追踪研究。我国1959，1979、1991年组织了三次全国性血压普查，不仅样本 大，而且跨越年代长，这是何等宝贵的研究资源啊！此外，还有1969年阜外医院在首钢建立的防治基地，70年代各地陆续建立的长期、动态监测防治基地。改 革开放之初的中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究。80年代至90年代初，国内20个单位协作，对南、北不同地区的10余个人群进行 心血管病发病、死亡和危险因素开展监测。在儿童时期开始预防成人高血压的战略研究的2万余名儿童、青少年人群的调查，是更加难得的资料。 90年代初，在北京、上海、长沙和北京房山区家村和首都钢铁公司的二个分厂开展的以社区为基础的人群防治，都是不可多得的好样本。上述的多项普查和专题研 究，可能记录了一些