缺血性肾病的临床诊治（上）

1、缺血性肾病的临床诊治(上)缺血性肾病(Ischemic Renal Disease, IRD)任何原因引起的肾小球之前的各级动脉病变导致的慢性肾脏灌注下降肾脏萎缩肾功能受损肾动脉狭窄、肾小动脉硬化血栓或胆固醇所致的栓塞肾脏血管炎及微血管病变等导 读肾动脉狭窄高血压肾损害肾小动脉硬化胆固醇结晶栓塞性肾病缺血性肾病肾动脉狭窄、肾小动脉硬化血栓或胆固醇所致的栓塞肾脏血管炎及微血管病变等肾动脉狭窄: 90%肾动脉狭窄的病因肾动脉粥样硬化(Atherosclerosis, 70-90%)1肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia,18)2多发性大动脉炎(Takayasu arter

2、itis,10%)3肾动脉栓塞、肾动脉损伤45肾动脉瘤、 腹部肿瘤压迫等肌纤维发育不良粥样硬化性肾动脉狭窄肾动脉狭窄不同病因的特点鉴别要点ARAS肌纤维增生不良大动脉炎性别-男女21 110 19年 龄50 30-5015-30病 程相对较长相对较短相对较短病 史心脑血管病史肌纤维增生不良史多有风湿、结核病史肾血管病变部位多在开口处主干远端2/3处广泛，多在起始处相伴病变全身AS血管病其他器官累及较少,有遗传因素常伴四肢发性动脉狭窄多,锁骨下A最常见RAS引起ESRD的年增长率最高5.4%8.3%12.3%百分比（）注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调

3、查n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:07:05 PMn11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022n13、生气是拿别人做错的

4、事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日2022-3-62022-3-62022-3-6n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年3月月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-62022-3-6March 6, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍

5、要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6我国肾动脉狭窄病因的变化90年前90年后28.9%71.1%何谓动脉粥样硬化性肾动脉狭窄思 考ARAS定义 （Atherosclerotic Renal arterial stenosis，ARAS）u 它是由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄u目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 ARASl 可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞l 缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一l 近年来老年患者ESRD病因中增长最快的病

6、变l 所致的ESRD患者预后较差l 心血管疾病全因死亡的独立预测因子l 预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关ARAS的流行病学目前尚无确切的ARAS流行病学资料u 65岁无症状人群中： 6.8%u确诊的冠心病患者中：12.7% 27.9%u冠脉造影“顺路”检查发现：28%u外周血管疾病造影检出：50%u脑血管疾病患者：30%RAS的临床表现和诊断线索l 30岁前和55岁后发生的高血压(证据：I-B)l 急进性高血压、 顽固性高血压、 恶化性高血压(证据：I-C)l ACEI或ARB治疗后发生氮质血症或肾功能恶化(证据：I-B)l 无法解释的肾萎缩或双肾大小差1.5cm(证据：I-B)

7、l 无法解释的反复发生的肺水肿(证据：I-B)l 无法解释的肾衰竭(证据：IIa-B)l 伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者肾血管彩色多普勒超声螺旋CT血管造影（CTA)磁共振血管造影（MRA）肾动脉造影卡托普利肾动态显像 肾血管彩色多普勒超声形态学检查 功能检查肾动脉狭窄的检查方法肾动脉狭窄的诊断方法u多普勒超声(证据：I-B)uCTA(肾功能正常，证据：I-B )uMRA (证据：I-B)u血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据：I-B)u ACEI肾脏闪烁成像术(证据：III-C)u 选择性的肾血管肾素检测(证据：III-B)u 血浆肾素

8、活性(证据：III-B)u 开博通实验(服药后测肾素活性，证据：III-B)推 荐不推荐彩色多普勒超声u 在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法 u 通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果 u 对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时u 诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响 临床运用受限的重要原因MRAu 诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93%u 有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况u 费用昂贵，不

9、能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者u GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量（如60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有ARAS者诊断线索ARAS的筛查 依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查 首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查 肾动脉血管造影（腹主动脉造影）同时做好植入支架的准备 小结感谢聆听感谢聆听 欢迎交流！欢迎交流！n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/6/2022 8:07:07 PMn11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Sunday, March 06, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日*22.3.6n15、一个人炫耀什么，说明他