中医基础318传染病完讲义

1、传染病学中医执业医师辅导细菌特点 对比-乙脑是人畜共患病该菌仅存在于要求较高。细菌裂解后可，可从带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出，专性需氧，对营养内毒素，具有强烈致病性，是重要的致病因子。该菌在体外能形成自溶酶，易娇气，对寒冷、干燥、阳光、紫外线及一般剂均敏感。下列关于脑膜炎球菌的叙述，错误的是（ ）A.又称为脑膜炎菌B.为革兰阳性双球菌C.体外能形成自溶酶D.为专性需氧菌E.可在带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液和皮肤瘀点中发现正确B流行病学1.传染源带菌者和患者，人是唯一宿主，患者易于被发现和源的意义更重要。对比：乙脑传染源-猪流脑最重要的传染源是（ ）A.家畜 B.带菌者C

2、.现症 D.恢复期E.病程极期，而带菌者不易被发现，因此带菌者作为传染正确B2.途径 呼吸道：飞沫病原菌主要借咳嗽、打喷嚏、说话等由飞沫直接从空气，进入呼吸道引起；对于婴幼儿，也可通过怀抱、喂乳、密切接触等途径。对比：乙脑流脑的主要A.日常生活接触B.蚊虫叮咬C.呼吸道途径-蚊叮咬途径是（ ）第2页传染病学中医执业医师辅导D.粪-口E.体液正确C3.人群易感性 儿童最高人群普遍易感，发病以 15 岁以下少年儿童多见，尤以 6至 2 岁的婴幼儿高发。人群后 60%70%呈无症状带菌者，绝大多数不治而愈，发病者仅占 1%。后对同种菌群可获持久免疫力，非同种菌群间有一定交叉免疫，但不持久。4.流行特

3、征本病全年散发，但以冬春季高发。本病有周期性流行特点，每隔 10 年对比：乙脑流行特征-夏秋高发流脑的流行季节是（ ） A.全年散发，冬春季高发B.全年散发，夏秋季高发C.只有夏秋季节发生D.只有冬春季节发生E.全年散发，无正确A有一次较大流行。发病机制内毒素是重要的致病因素。内毒素导致痉挛、内皮细胞损伤，引起局部、坏死、细胞浸润及栓塞。致微循环，有效循环血量减少，引起性休克。严重败血症时，可比较：内毒素与外毒素DIC 导致多脏器功能衰竭。霍乱弧菌外毒素为主要致病因素流脑球菌，菌痢，伤寒内毒素为主要致病因素第3页传染病学中医执业医师辅导记忆：外面闯祸脑膜炎球菌致病的主要因素是（A.外毒素B.内

4、毒素C.荚膜 D.菌毛E.自溶酶）正确B流脑暴发型休克型的发病机制是（ ）A. 高热，失水性休克B. 急性肾上腺皮质功能衰竭所致C.内毒素引起的多脏器功能衰竭D.内毒素所致的严重微循环E.内皮损伤血浆外渗所致低血容量休克正确D病理败血症期内皮损害，壁炎症、坏死和血栓形成及周围。脑膜炎期 化脓改变以软脑膜为主。早期主要以充血、少量浆液性渗出及局灶性小多见，进一步发展则见大量纤第4页传染病学中医执业医师辅导维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，脑脊液混浊，呈化脓性改变。暴发型脑膜脑炎型的病变主要在脑实质。对比乙脑脑实质损害临床表现潜伏期 110 日，平均 23 日。临床类型普通型暴发型轻型慢性败血症型普通

5、型约占全部病例的 90%普通型分期流脑普通型分期正确的是A.上呼吸道期脑膜炎期败血症期恢复期B.脑膜炎期上呼吸道期败血症期恢复期C.上呼吸道D.消化道 E.消化道正确期败血症期脑膜炎期恢复期期败血症期脑膜炎期恢复期期脑膜炎期败血症期恢复期C上呼吸道期： 类似感冒多数无症状，部分有咽痛、鼻咽部黏膜充血及物增多。鼻咽拭子培养可发现脑膜炎球菌。败血症期：第5页传染病学中医执业医师辅导一般症状：症状起病急骤，突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛、烦躁不安，偶有关节痛。败血症期： 最特征表现瘀点瘀斑瘀点或瘀斑：最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，肩、肘、臀等易受压处多见，色

6、泽鲜红，后变为紫红。少数先为淡红色斑丘疹，而后迅速转为瘀点或瘀斑。病情严重者瘀点、瘀斑迅速扩大，其因血栓形成出现紫黑色坏死或形成大疤。流脑败血症期特征性的表现是（A.高热B.休克C.病理征阳性D.皮肤黏膜瘀斑E.脑膜刺激征）正确D约 10%患者出现口唇疱疹。化验检查：此期血培养多为阳性，脑脊液可能正常，瘀点涂片检查易找到病原菌。脑膜炎期 脑膜刺激征头痛加剧，频繁喷射性呕吐、烦躁不安、惊厥、意识等中枢神经系统症状加重。此期特征性表现第6页传染病学中医执业医师辅导为脑膜刺激征阳性。知识扩展-脑膜刺激征：颈项强直：作动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为时抵抗力增强。-脖子硬Kernig 征： 抬高小

7、腿疼被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝达 135 度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。Brudzinski 征：腿蜷缩被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。小结：普通型流脑最1. 脑膜刺激征2. 瘀点瘀斑表现第7页传染病学中医执业医师辅导3.儿童常见普通型流脑的临床表现是（ ）A. 低热、头痛、瘀点B. 高热、循环衰竭、大片瘀癍C.高热、瘀斑、呼吸衰竭D.高热、头痛、瘀癍、脑膜刺激征E.间歇性发热、反复皮肤瘀点、血培养可阳性正确D恢复期：体温逐渐降至正常，症状逐渐消失，皮疹大部分被吸收。一般 13

8、 周痊愈。暴发型暴发型 更急更重！起病更急，病情变化迅速严重，病死率高，儿童多见。分型1. 休克型2. 脑膜脑炎型3. 混合型休克型：急骤起病，寒战高热，头痛呕吐，精神萎靡，短期（12 小时）内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融片，伴坏死。继尔出现面色苍灰，唇指发绀，皮肤花斑，肢端厥冷，呼吸急促，尿少，脉搏细速，血压下降等急性循环衰竭的症状，易发生 DIC。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度增加，血培养多为阳性。休克型特点小结： 三重二轻1. 瘀斑重2. 休克重（血压低；尿少；皮肤发花）3. DIC 重4. 多无脑膜刺激征5. 多无脑脊液显著异常第8页传染病学中医执业医师

9、辅导三重：全身重二轻：脑部症状轻下列哪项不是暴发型流脑（休克型）的典型表现A. 高热，B. 血压低症状重C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少D.迅速扩大的全身瘀点、瘀斑E.血培养脑膜炎双球菌阳性正确C6 岁男孩，突然寒战，高热 1 天后全身出现多处紫斑，查体：面色苍白，皮肤发花，多处皮肤瘀斑，血压 70/35 mmHg，P 120 次/分，颈软，心肺无异常，克氏征（-），血 WBC 28×109/L，中性粒细胞 90%，血小板 60×109/L，最可能的诊断是A.暴发型流脑（脑膜脑炎型） B.血小板减少性紫癜C.暴发型流脑（休克型）D.型菌痢E.休克型正确C特别指出：暴发型流脑

10、（休克型）易错点多无脑膜刺激征多无脑脊液显著异常脑膜脑炎型 脑膜炎+脑实质受损除高热、瘀斑外，脑实质受损突出，表现为剧烈头痛，频繁呕吐或喷射性呕吐，反复或持续惊厥、迅速进入。部分患者可出现中枢性呼吸衰竭（表现为呼吸快慢不一、深浅不均、呼吸暂停等节律的变化） 或脑疝。脑实质受损：第9页传染病学中医执业医师辅导；呼衰；脑疝其他类型流脑轻型：多见于流脑流行后期，病变轻，多表现为低热、轻度头痛、咽痛等上呼吸道症状， 脑脊液一般无明显改变，咽拭子培养可发现有脑膜炎球菌生长。点少。慢性败血症型：低，多见于成年患者，病程可迁延数月。表现为间断发冷、发热，每次发热后常成批出现皮疹或瘀点，常伴关节痛、脾大、血培

11、养可呈阳性。小结：各型流脑检查血象白细胞明显增加，一般在 20×109/L 左右，中性粒细胞比例为 80%90%。脑脊液 很多明确诊断的重要方法。呈化脓性改变，但在病程早期，脑脊液仅有增高，外观正常，后期呈混浊，细胞数增高1000×106/L，分类以多核细胞为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低。第10页传染病学中医执业医师辅导对比：流行性乙型脑炎与流行性脑脊髓膜炎脑脊液检查流脑典型脑脊液外观是（ ）A.透明B.毛样C.绿色脓样D.混浊E.血水样正确D3 岁，发热 3 天，有头痛，呕吐。查体：皮肤有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征（+），腰穿脑脊压升高，外观混浊，细胞数 2000

12、15;106/L，糖和氯化物明显降低，蛋白含量明显升高，脑脊液直接涂片检菌阳性，临床诊断A.结核性脑膜炎B.球菌性脑膜炎C.普通型流脑D.乙脑E.性脑膜炎正确C细菌学检查1. 涂片 刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液，或脑脊液沉淀涂片，革兰染色后查找病原体，阳性率可达 60%80%，因此为早期诊断本病的重要方法。2. 细菌培养血清学检查1.特异性抗原检测 检测血、脑脊液中的脑膜炎菌抗原。2.特异性抗体检测 恢复期血清效价大于急性期 4 倍以上，则有诊断价值。生物学检查检测血清和脑脊液中的脑膜炎诊断菌 DNA，敏感性、特异性高。1. 流行病学资料 冬春季发病，当地有本病发生或流行，或与患者密切接触。2

13、. 临床表现 突起高热、头痛、呕吐，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征。3.检查 白细胞及中性粒细胞明显升高，脑脊液呈化脓性改变，尤其是细菌学培养阳性及流脑特异性血清免疫检测阳性为确诊的主要依据。第11页传染病学中医执业医师辅导重要考点：流脑乙脑对比A.夏秋季 B.冬春季 C.蚊虫叮咬D.呼吸道E.，带菌者F.猪G.H.细菌1. 乙脑病原2. 流脑病原3. 乙脑4. 流脑途径途径5. 乙脑传染源6. 流脑传染源7. 流脑好发季节8. 乙脑好发季节乙脑以毒攻毒脑脊液：细胞少乙脑飞记忆乙脑：蚊子咬猪蚊子夏秋季传染源：猪第12页传染病学中医执业医师辅导乙脑以毒攻毒蚊子咬猪A.夏秋 B.冬春C.蚊虫叮咬D

14、.呼吸道E.，带菌者F.猪G.H.细菌1. 乙脑病原 G2. 流脑病原 C3. 乙脑4. 流脑途径 F途径 A5. 乙脑传染源 B6. 流脑传染源 E7. 流脑好发季节 D8. 乙脑好发季节 H以毒攻毒蚊子咬猪小结：流脑乙脑对比普通型流脑的治疗1. 一般治疗：注意补充液体和电解质，保持2. 病原治疗尿量在 1000ml 以上。（1）青霉素：为治疗本病的首选。成人 20 万 U/（kg·d），每 8 小时静脉滴注一次；儿童 20 万40 万 U/（kg·d），分 3 次静脉滴注。疗程 57 日。流脑普通型病原治疗首选（ ）A. 氯霉素B. 青霉素第13页病原途径传染源好发季节

15、症状特点脑脊液流脑脑膜炎球菌呼吸道带菌者；患者冬春季瘀点瘀斑细胞多乙脑乙脑蚊虫叮咬猪夏秋季脑实质损害（呼吸衰竭）细胞少传染病学中医执业医师辅导C.磺胺药 D.头孢菌素E.氨苄青霉素正确B（2）头孢菌素类 第三代头孢菌素对脑膜炎菌抗菌活性高，易通过血脑屏障。（3）氯霉素：其骨髓毒副作用较大，不宜长时间使用，一般为 57 日。（4）磺胺类药 磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑脑脊液中已较少选用。3.对症治疗颅内压高者可应用 20%甘露醇脱水；高热可用物理或暴发型流脑的治疗浓度高，但因其副作用多、耐药菌株增多，降温；惊厥可用。（1） 休克型的治疗：重点是抗休克及防治 DIC。DIC 早期应用肝素有利于减少及纠

16、正休克。抗感染+抗休克+抗 DIC（2） 脑膜脑炎型的治疗：减轻脑水肿（关键），防治呼吸衰竭和脑疝。脱水剂以 20%甘露醇为主。改善脑组织的微循环，亦应早期使用莨菪类。抗+抗脑水肿（3）混合型的治疗：休克明显，补血容量，同时脱水；颅压增高突出，先用脱水剂、兼顾休克；二者均较重时，补液同时给予脱水。抗菌治疗下，可短期应用肾上腺皮质激素。小结：暴发流脑治疗一个基础，四个方面暴发型流脑休克型迅速出现大片瘀斑，血小板减少，顽固性休克时，除抗休克外，其重要对症治疗是）A.止血 B.纠正酸C.使用抗菌（D.及早应用肝素治疗E.20%甘露醇脱水，预防脑疝正确D流脑暴发型脑膜脑炎型对症治疗的关键是（ ）A.，

17、止惊B.降温，吸氧 C.及时脱水治疗D.补充有效血容量E.使用肾上腺皮质激素正确C第14页传染病学中医执业医师辅导预防传染源早发现、早、早治疗。患者一般至症状消失后 3 日，密切接触者应医学观察 7 日。切断途径搞好环境卫生，注意室内通保护易感人群1.菌苗注射行期间避免到拥挤的公共场所，外出应戴。最佳免疫方案是在区域流行到来之前，对易感人群进行一次。2.预防对密切接触者可用复方磺胺甲噁唑预防。流脑患者密切接触后的重要预防措施是（ ）A.治疗B.注射青霉素C.口服磺胺药D.口服氯霉素E.菌苗预防注射正确C预防流脑的措施中，不恰当的一项是A. 流脑流行期间外出戴B. 流脑流行季节前进行预防接种C.

18、 流脑流行期间尽量避免到人多拥挤的公共场所D.接触者可服用复方磺胺甲噁唑E.应按呼吸道传染病至体温正常正确E重点提示1.流脑乙脑的对比（病原；传染源；好发季节；（临床表现；脑脊液 ）途径）2. 流脑临床表现：普通型（瘀斑；脑膜刺激征）；暴发型-休克型（三重两轻）；脑膜脑炎型3. 治疗首选青霉素伤寒病原学伤寒杆菌属沙门菌属 D 组，革兰染色。有鞭毛、能活动。不产生芽孢和荚膜。致病的主要因素是内毒素。第15页传染病学中医执业医师辅导抗原性1. 菌体抗原（O）IgM 肥达反应2. 鞭毛抗原（H）IgG 临床诊断3.表面抗原（Vi）Vi 抗体流行病学培养含胆汁培养基中生长更佳慢性带菌者第16页传染病学

19、中医执业医师辅导细菌常常存在部位：胆囊伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位（A. 肝B. 胆 C.结肠D.回肠E.脾）正确B抵抗力自然环境中生活耐低温；对光、热、干燥的抵抗力较弱；对常用化学流行病学传染源剂敏感。患者和带菌者。慢性带菌者是引起伤寒流行的主要传染源。伤寒主要传染源慢性带菌者知识扩展第17页病原传染源途径传染病学中医执业医师辅导共性小结：慢性、带菌者能使伤寒不断或流行的主要传染源是（ ）A.潜伏期末的 B.伤寒的极期 C.恢复期带菌者D.慢性带菌者 E.缓解期带菌者正确D途径 消化道主要经粪-口途径。病菌常随被粪便污染的和内，在发展中国或其他昆虫（如家的地方性流行中，水源污染关键性作用

20、，卫生条件差的地区还可通过污染的手、蟑螂等）。散发流行多经日常生活接触。人群易感性人群普遍易感，病后可获得持久性免疫力，二次发病者少。流行特征终年可见，夏秋季为多，多系散发，偶有暴发流行。伤寒好发季节夏秋季知识扩展共性小结：夏秋第18页病原好发季节途径伤寒伤寒杆菌夏秋消化道（粪-口）细菌性痢疾痢疾杆菌夏秋消化道（粪-口）霍乱霍乱弧菌夏秋消化道（粪-口）伤寒伤寒杆菌患者和带菌者消化道（粪-口）细菌性痢疾痢疾杆菌患者和带菌者消化道（粪-口）霍乱霍乱弧菌患者及带菌者消化道（粪-口）传染病学中医执业医师辅导发病机制病理特点噬系统伤寒的病理改变主要为全身单核-吞噬细胞系统的淋巴、肝、脾、骨髓肝脾大白细胞

21、低伤寒病理学的主要特点是（ ）A.心肌坏死 B.骨髓受抑制增生反应，镜下见以巨噬细胞为主的细胞浸润。C.小内皮细胞肿胀D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应E.肝细胞广泛坏死正确D伤寒出现肝脾肿大的主要是（）A. 单核-巨噬细胞系统增生性反应B. 合并肝硬化C.型D.型反应反应E.性肝炎正确A伤寒单核-吞噬细胞系统记忆：伤心因为孤单第19页传染病学中医执业医师辅导回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最显著。结合临床： 右下腹痛（与菌痢区别-左下腹）伤寒回肠末段伤寒最具特征性的病变部位在哪里最显著（A. 肝、胆囊B. 回肠末段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡C.乙状结肠D.肠系膜淋巴结E.结肠）正确B

22、吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。第20页传染病学中医执业医师辅导病理分期1.增生期 病程第一周淋巴组织高度肿胀、隆起，镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。2.坏死期第二周肿大的淋巴结发生坏死。3.溃疡形成期第三周坏死组织脱落，形成溃疡；第21页传染病学中医执业医师辅导4.溃疡愈合期第四溃疡渐愈合，不留瘢痕。临床表现典型伤寒临床经过：4 期初期极 期缓解期 恢复期1st2nd3rd4th5th病程（w）初期 无特异性：表现病程第 1 周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，逐渐高达 3

23、9或以上，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲减退、腹部不适等，病情逐渐加重。极期病程第 23 周。持续高热热型主要为稽留热，少数呈弛24 小时内波动幅度不超过 1或不规则热，持续时间 1014 天；第22页传染病学中医执业医师辅导消化系统表现食欲不振，腹胀，有便秘或腹泻，右下腹有轻压痛。极期极易出现肠穿孔肠肠肠穿孔一般出现于伤寒哪一期（）A.潜伏期B.初期 C.极期 D.缓解期E.恢复期正确C循环系统表现相对缓脉发热但心率不快11520 次第23页传染病学中医执业医师辅导伤寒特点-发热但心率不快！（相对缓脉）伤心-慢慢伤心慢慢心慢慢疼 慢慢冷慢慢等不到爱人付出一生

24、收回几成伤寒重点记忆汇总：伤心-因为孤单 单核吞噬系统伤心-慢慢疼，慢慢冷 相对缓脉伤心-回家疗伤 回肠神经系统表现表情淡漠、反应迟钝、肝脾大减退，重症患者可有谵妄、或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发玫瑰疹性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸。于病程第 612 日胸腹部皮肤可见压之褪色的暗红色小斑丘疹，直径 24mm，一般在 10 个以下，分批出现，24 日内消退。第24页传染病学中医执业医师辅导极期重点小结发热稽留热相对缓脉肝脾大玫瑰疹消化道症状缓解期病程第 4 周，体温波动性下降，症状渐减轻。食欲渐好转，腹胀渐消失，肝脾回缩。本期仍可出现肠穿孔、肠等并发症。

25、要并发症恢复期病程第 5 周，体温正常，症状消失，食欲好转，一般在一患者，其病程往往延长。并发症 多见于病程第 23 周（1）肠最常见。左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾少量者可无症状，仅表现为便潜血阳性。严重者出现黑便或暗红色血便，出现头晕、脉快、烦躁、面色苍白、冷汗、血压下降及休克等。（2）肠穿孔：最严重。穿孔部位多在回肠末端。第25页传染病学中医执业医师辅导穿孔时右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降，随后出现腹膜炎征象， 体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部 X 线检查可见游离气体。腹膜炎征象压痛、反跳痛腹壁紧张膈下游离气并发症考点小结： 最常见-肠最严重-肠穿孔

26、伤寒最常见的并发症是（A. 肠B. 肠穿孔C. 性心肌炎D. 支）E.性肝炎正确A不典型伤寒1.轻型 症状较轻，体温多在 38左右，病程短，12 周即可痊愈。2.暴发型重起病急，病情重。表现为突发超高热或体温不升， 性心肌炎、性肝炎、休克、DIC、肠麻痹等。3.迁延型 热症状重，血压下降，常并发性脑病、起病与典型伤寒相同，由于机体免疫功能低下，发热持续时间长，热程可达 5 周以上。第26页传染病学中医执业医师辅导4.逍遥型发热及毒血症症状轻微，可照常工作。部分患者以肠或肠穿孔就医始被发现。5.顿挫型 迅速痊愈起病较急，开始症状典型，但病程极短，约 1 周左右发热等症状迅速消退而痊愈。A.轻型

27、B.普通型C.迁延型D.逍遥型E.顿挫型伤寒患者，起病急，症状典型，于 1 周左右迅速痊愈，其临床分型是（ ）伤寒患者，症状轻，可照常工作，因肠穿孔就医而被发现，其临床分型是（ ）正确正确ED6.伤寒 婴幼儿的临床表现不典型，起病急，症状重，发热多呈不规则热型，腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状明显。儿童患者病情较轻，病程短，病死率低。7.老年人伤寒 临床表现常不典型。发热不很高，但持续时间长，虚弱明显，常并发支、性心肌炎或心力衰竭、持续性胃肠功能紊乱，病再燃与复发，恢复慢，病死率高。伤寒缓解期患者，体温开始下降，但尚未达到正常时，又再度升高，持续 57 日后退热，称再燃。患者进入恢复期，体温正常

28、13，发热等临床症状再度出现，称为复发。不论是再燃还是复发，第27页传染病学中医执业医师辅导都是病灶内伤寒杆菌未被完全消灭。慢性带菌者常在伤寒患者随访时发现，成年女性多见，儿童少见。多为胆囊带菌，胆囊造影可发现胆石或胆囊功能检查1.血常规检查 嗜酸少白细胞计数减少或正常，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞计数减少或消失。诊断伤寒血常规检查最有意义的是（ ）A.血白细胞计数B.红细胞计数C.嗜酸粒细胞计数D.嗜碱粒细胞计数E.血小板计数正确C第28页传染病学中医执业医师辅导2.伤寒杆菌的培养 确诊血培养：在病程第 1 周阳性率最高，可达 80%。（早期）骨髓培养：较血培养阳性率高，可达 90%，阳性持续

29、时间较长，适用于已采用抗菌治疗或血培养者。粪便培养：在第 34 周阳性率高，达 75%。 （晚期）尿培养：阳性率低，第 34 周 25%左右。 （晚期） 伤寒发病第 1阳性率最高的检查是（ ）A.血培养 B.肥达反应C.大便培养D.尿培养E.补体结合试验正确A对曾应用抗生素短期治疗疑诊伤寒的患者，用哪种培养阳性率最高（A.粪便培养B.骨髓培养C.血培养 D.胆汁培养E.尿培养）正确B伤寒血清凝集试验-肥达反应原理：应用伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。辅助诊断抗原性1.菌体抗原（O）IgM近期第29页传染病学中医执业医师辅导2.鞭毛抗原（H）IgG过去肥达反应

30、临床意义 “O”抗体更有意义“O”抗体凝集价在1：80， “H”抗体在 1：160 有诊断意义；若只有“O”，抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期；仅“H”抗体升高而“O”抗体不增高者提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。“O”抗体更有意义关于肥达反应的描述下列哪项错误（ ）A.应用伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体B.若只有“H”抗体凝集价上升，而“O”抗体不升高，可能为疾病早期C.若只有“O”抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期D.仅“H”抗体升高而“O”抗体不增高者提示从前患过伤寒或有

31、伤寒菌苗接种史E.可以假阳性，不是确诊的检查正确B第30页传染病学中医执业医师辅导诊断1. 流行病学资料2. 临床表现 见持续性发热、特殊面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大等典型表现，出现肠穿孔等并发症，均高度提示伤寒的可能。和肠3.检查 外周血白细胞减少、嗜酸粒细胞减少或消失，肥达反应阳性。确诊有赖于血或骨髓培养检出伤寒杆菌。小结：伤寒诊断地标词伤寒重点小结：伤心-因为孤单（单核吞噬系统-肝脾大、白细胞低） 伤心-慢慢伤心（相对缓脉）伤心-回家疗伤（回肠-右下腹痛）伤心-肥达反应12 岁，持续发热 12 天，右下腹痛，体温在 3839，脉搏 80 次/分，腹泻 23 次，稀便，肝肋下 1.0cm

32、，脾肋下 2.0cm，血象白细胞 4.0×109/L，肥达反应“O”1：160，“H”1：160，肝功检查：ALT90U/L（正常40U/L），尿胆原阳性，抗-HBs 阳性，最可能的诊断是（ ）A.性肝炎B.伤寒C.疟疾D.钩端螺旋体病E.粟粒型肺结核正确B一般治疗1.与休息2. 护理 注意皮肤及口腔的护理，密切观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。3. 饮食 给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无第31页传染病学中医执业医师辅导渣饮食，以防诱发肠治疗1.喹诺酮类 首选和肠穿孔。注意维持水、电解质平衡。氧氟沙星或诺氟沙星或环丙沙星。一般用

33、药 35 天退热，疗程 14 天。孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。2. 头孢菌素类第三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，体内分布广，胆汁浓度高，不良反应少，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女等患者。常用的有头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等，疗程 14 日。伤寒治疗首选（ ）A. 氯霉素B. 复方磺氨甲基异唑C.青霉素D.头孢曲松E.环丙沙星正确D3. 氯霉素耐药率及复发率高，毒副作用大，现已很少使用。4. 其他抗菌药 有氨苄西林或阿莫西林、复方磺胺甲噁唑等也可酌情选用。带菌者的治疗成人带菌者可用氨苄西林（慢性）、阿莫西林、氧氟沙星、环丙沙星等治疗，疗程 46 周。治疗伤寒慢性带菌者首选的A.氯

34、霉素 B.磺胺嘧啶C.四环素 D.氨苄西林E.红霉素是（）正确D并发症的治疗1.肠绝对卧床休息，禁食或进食少量流质灌肠。应用止血药，必要时酌情输血。，密切观察血压、脉搏、神志变化及粪便情况；禁用泻剂及经积极内科治疗仍2.肠穿孔不止者，应考虑手术治疗。禁食，胃肠减压，静脉补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。加强抗菌特别是抗革兰菌及厌氧菌的抗菌药。必要时可考虑手术治疗。预防1.传染源第32页传染病学中医执业医师辅导患者应及早治疗，体温正常 15 日后，大便培养每周 1 次，连续 2 次方可解除。患者及带菌者的排泄物、用具等应严格。伤寒患者解除A.体温下降至正常的标志是（ ）B. 血嗜酸粒细胞恢复

35、正常C. 临床症状消失后粪便培养连续 2 次D. 临床症状消失后 2 周E.自发病之日起已满 2 周正确C2.切断途径预防伤寒的关键措施。搞好“三管一灭”（管理饮食、水源、粪便，消灭3.保护易感人群高危人群进行预防接种。常用伤寒、副伤寒甲、乙三联伤寒基础部分重点小结：主要传染源-慢性带菌者； 好发季节-夏秋伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位-胆囊），养成良好的个人卫生习惯。，也可口服伤寒杆菌 Ty21a 变异株活菌苗。伤寒主要伤寒主要伤寒细胞-单核-吞噬细胞系统部位-回肠病理分期增生；坏死；溃疡形成；溃疡愈合伤寒临床部分重点小结：伤寒临床表现（稽留热，缓脉，肝脾大，白细胞不高，玫瑰疹，肥达反应）

36、 并发症（最常见-肠治疗首选喹诺酮类细菌性痢疾病原学；最严重-肠穿孔）痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色，有菌毛。第33页传染病学中医执业医师辅导志贺菌属志贺菌属分群及特点志贺菌属分群及特点我国以 B（痢疾志贺菌菌群）群为主病情较重，志贺菌易转为慢性，宋内志贺菌病情轻，多不典型。宋内志贺菌抵抗力最强，志贺菌次之，痢疾志贺菌最弱。多财多福！B 群（菌群）A 群（痢疾志贺菌）症状最重B 群（志贺菌）介于二者之间，但易转为慢性第34页传染病学中医执业医师辅导D 群（宋内志贺菌）最轻志贺菌可产生内毒素及外毒素内毒素可引起全身反应如发热、毒血症及休克等。外毒素即志贺毒素（Shigatoxin），有

37、肠毒性、神经毒性和细胞毒性，甚至可使部分患者发生溶血性尿毒综合征等严重表现。痢疾志贺菌产生外毒素的能力最强。关于细菌性痢疾，哪一群可以产生外毒素能力最强：A.A 群B.B 群C.C 群D.D 群D.E 群【正确】A小结：各群特点关于细菌性痢疾，哪一群临床表现最重：A.A 群B.B 群第35页传染病学中医执业医师辅导C.C 群D.D 群E.各群基本一样【正确】AA.痢疾志贺痢疾杆菌B.C.次痢疾杆菌志贺痢疾杆菌D.宋内志贺痢疾杆菌E.鲍氏志贺痢疾杆菌我国近年来引起菌痢最常见的病原菌是【正确】C所引起菌痢多数症状轻，【正确】D型病例较多者生存能力抵抗力弱志贺菌存在于患者和带菌者的粪便中，抵抗力弱，

38、加热 6010 分钟可被杀死，对酸和一般剂敏感。在粪便中数小时内流行病学传染源，在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活 1020 日。患者和带菌者为传染源，其中轻型患者、慢性患者及带菌者不易被发现，作为传染源的意义更大。共性小结：慢性，带菌者菌痢流行间歇期间的重要传染源是A.急性期B.轻症 C.重症D.急性恢复期E.慢人和带菌者【正确】E第36页病原传染源途径伤寒伤寒杆菌患者和带菌者消化道（粪-口）细菌性痢疾痢疾杆菌患者和带菌者消化道（粪-口）霍乱霍乱弧菌患者及带菌者消化道传染病学中医执业医师辅导途径消化道：粪-口途径痢疾杆菌随粪便排出，直接或间接（、蟑螂）污染、水源、手及生活用品，。细菌性痢疾的A.

39、消化道B.呼吸道C.血液 D.虫媒E.接触途径是【正确】A人群易感性人群普遍易感，病后可获得的免疫力短暂，不同群、型之间无交叉免疫，故易重复流行特征一年四季均可发病，但以夏秋季多见。霍乱好发季节夏秋季知识扩展共性小结：夏秋发病机制肠道损害肠黏膜损伤志贺菌在结肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖、毒素，引起炎症反应和小循环，致肠黏膜炎症、坏死及溃疡，出现腹痛、腹泻，脓血便等。第37页病原好发季节途径伤寒伤寒杆菌夏秋消化道（粪-口）细菌性痢疾痢疾杆菌夏秋消化道（粪-口）霍乱霍乱弧菌夏秋消化道传染病学中医执业医师辅导全身损害内毒素吸收入血后，不但可以引起发热和毒血症，还可各种活性物质，引起微循环，进而引起性

40、休克、DIC 及重要脏器功能衰竭，临表现为型菌痢。志贺菌的外毒素具有细胞毒性，可导致肠黏膜上皮细胞损伤，神经毒性可引起神经系统症状，肠毒素类似霍乱肠毒素，可导致水样泻，甚至可引起病理性结肠炎。菌痢的主要病变部位是乙状结肠和直肠。急性期肠黏膜的基本病理变化是弥漫性蛋白渗出性炎症，典型病变过程为初期的急性卡他性炎症，随后出现特征性假膜性炎症和浅溃疡形成，经 1 周病变逐渐愈合，不留瘢痕。细菌性痢疾的病变部位主要是A.乙状结肠、直肠B.空肠C.十二指肠D.回肠E.以上都不是【正确】A临床表现潜伏期：数小时7 日，一般 13 日。第38页传染病学中医执业医师辅导典型急性菌痢起病：急性起病最常见症状：畏

41、寒发热，体温可达 39左右，全身肌肉酸痛、食欲不振等。腹部症状腹痛左下腹部位：位于脐周或左下腹性质：多呈阵发性，便前加重，便后缓解。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。腹泻脓血便腹泻初为稀便或水样便，以后转为脓血便，大便10数十次菌痢多见第39页传染病学中医执业医师辅导A.便B.水样便 C.蛋花样便D.豆渣样便E.大便【正确】A里急后重里急：大便在腹，窘迫急痛后重：大便至肛，欲下而不下辅助检查粪便检查镜检：有大量脓（白）细胞、少量红细胞临床诊断粪便细菌培养：痢疾杆菌阳性确诊急性菌痢普通型特点小结：1. 发热，腹泻（粘液脓血便）2. 腹痛（左下腹）3. 里急后重4. 粪便：大量脓（白）细胞、少量红细胞。

42、某男生吃水果后出现腹痛腹泻，伴里急后重，体温 38.0，化验：血常规：白细胞 12×109/L,N便常规：红细胞 6 个/HP，白细胞 10 个/HP，最可能诊断90%，第40页传染病学中医执业医师辅导A. 细菌性痢疾B. 肠伤寒C.性肠炎D.霍乱E.【正确】A下列急性菌痢患者的表现不典型的是（ ）A.里急后重B.发热C.呕吐D.腹痛E.便【正确】C轻型（型）： 腹泻、腹痛、均轻无发热或低热，全身毒血症状轻微；腹泻便培养出志贺菌确诊。少数亦可转为慢性。：无脓血便10 次以内，稀便无脓血，轻微腹痛。多诊断为肠炎，型：特点概述：重（脑，休克）；局部轻1. 多见于 27 岁儿童2. 起病急

43、，畏寒、高热，全身3. 迅速发生呼吸循环衰竭症状严重，休克4.局部肠道症状轻微或缺如 陷阱考点性菌痢的临床特征哪项除外A. 急性高热，反复惊厥，B. 大便常规检查发现大量细胞C. 迅速发生休克，呼吸衰竭D.腹痛、腹泻明显E.脑脊液化验正常第41页传染病学中医执业医师辅导【正确】D1）休克型（周围循环衰竭型）： 血压低；灌注差较常见，主要表现为性休克面色苍白、四肢厥冷，皮肤花斑、发绀，心率快，血压下降，神智、心肾功能不脏器衰竭。血压进行性下降血压低；灌注差2）脑型（呼吸衰竭型）： 神智呼衰，瞳孔不等大等脑水肿甚至脑疝表现，可出现呼吸衰竭，危及生剧烈头痛、烦躁、惊厥、命。3）混合型：（二者结合）既

44、有休克型表现又有脑型表现。病情最凶险，病死率可高达 90%以上。患儿，4 岁，于夏季高热 8 小时，2 小时，呕吐一次，体温 40，血压 46/18mmHg，昏睡状，面色苍白，腮腺不大，四肢紧张，肢冷，腱反射亢进，皮肤花纹状，心肺腹未见异常，周围血象 WBC18×109/L N 0.86，粪便镜检：WBC28/HP，应首选考虑A. 流行性乙型脑炎B. 腮腺炎脑炎C.性菌痢D.脑型疟疾E.流行性脑脊髓膜炎【正确】C慢性菌痢超过 2急性菌痢病程迁延或反复发作超过 2不愈者。（1）慢性迁延型：急性发作后迁延不愈，时重，可导致乏力、贫血、营养不良。大便间歇排菌。第42页传染病学中医执业医师辅

45、导（2） 急性发作型：有慢性菌痢史，又出现急性菌痢表现，但发热、全身毒血症状不明显。（3） 慢性隐匿型：有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养可检出痢疾杆菌，结肠镜检可发现黏膜炎症、溃疡等病变。小结：各型特点1. 轻型：无脓血便2. 重型：腹泻数十次；多种并发症3. 普通型：粘液脓血便，里急后重，腹痛，发热4.型：脑型（神智；呼衰）休克型（血压低，灌注差）无明显腹痛腹泻5.慢性型：2检查及其他检查1.大便常规 粪便外观为、脓血便，镜检可见白细胞（15 个高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如见到吞噬细胞则更有助于诊断。大量白细胞诊断急性菌痢必做的检查是（A.血常规 B.粪便常规C.直肠镜 D.血培

46、养 E.悬滴检查【正确】B）2. 血常规 急性菌痢白细胞总数增多，可达（1020）×109L，以中性粒细胞为主。慢性患者可有贫血。3. 细菌培养 粪便培养出志贺菌是确诊的主要依据。4. 特异性核酸检测 采用核酸杂交或 PCR 可直接检查粪便中的志贺菌核酸。5.X 线钡灌肠 慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠黏膜增厚等。6.结肠镜检查 慢性患者可发现肠壁病变，病变部位刮取鉴别诊断。诊断及鉴别诊断1.流行病学资料物培养可提高志贺菌检出率，且有助于夏秋季发病，有菌痢患者接触饮食史等。第43页传染病学中医执业医师辅导2. 临床表现起病急，发热、腹痛、腹泻、里急后重和3.

47、粪便检查脓血便。镜检有大量脓（白）细胞、少量红细胞可临床诊断。确诊需依靠粪便细菌培养痢疾杆菌阳性。慢性患者可做乙状结肠镜检以助诊断。鉴别1.急性阿米巴痢疾细菌性痢疾阿米巴痢疾小结：阿米巴痢疾特点轻全身症状 腹痛腹泻里急后重暗红色果酱样粪便少镜检白细胞少鉴别细菌性痢疾和阿米巴痢疾最可靠的依据是A.潜伏期的长短 B.毒血症状的轻重C.大便常规发现红细胞的多少，是否有吞噬细胞或夏-雷结晶D.大便检出病原体E.抗生素治疗是否有效【正确】D鉴别其他细菌引起的腹泻 粪便培养如侵袭性大肠杆菌、沙门菌、空肠弯曲菌、副溶血弧菌、菌痢相似，需依靠病原学进行鉴别。型菌痢的鉴别 病原体菌等，也有脓血便，临床表现与1）

48、休克型：与其他性休克鉴别，可检出不同病原体。2）脑型：与流行性乙型脑炎、脑型疟疾鉴别，可检出乙脑特异性 IgM 抗体。或血涂片检出疟原虫。下列各项中，对于A.起病急骤B.早期休克性痢疾脑型和乙脑的鉴别最有意义的是第44页病原阿米巴原虫志贺菌全身症状轻微，低热较重，多有发热，且较高腹痛轻，右下腹重，左下腹腹泻较轻重里急后重轻重大便肉眼暗红，果酱样，有腐臭粘液、脓、鲜血混合，无腐臭大便镜检少数破碎的白细胞，成串的陈旧的红细胞，可有滋养体大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞大便培养阿米巴滋养体有志贺菌生长传染病学中医执业医师辅导C. 高热、D. 呼吸衰竭E. 大便检查有无细菌成分【正确】E治疗：急性菌痢1.一般治疗及对症治疗至消化道症状消失，大便培养连续两次。饮食以流质易消化饮食为主，忌食多渣、生冷、油腻及刺激性。腹泻予口服补液盐，必要时可同时静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。高热者以物理降温为主；腹痛剧烈者可予颠茄片或阿托品止痛。2.病因治疗根据当地菌株的敏感情况选择抗生素，疗程 35 天，目前最常用的抗菌有：（1）喹诺酮类 沙星诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星（2）二线主要为三代头孢菌素（3）小檗碱（黄连素） 有减少肠道的作用，在使用抗菌的同时使用，37 岁，突然发热 1 天，同时伴有头痛，腹痛，腹泻，脓血便，里急后重， 便常规：RBC15 个/HP，WBC2030 个/HP