中医专长内科学2019全1讲义

1、中医内科学中医专长医师资格辅导癫 狂癫 狂癫及狂，都属于神志失常的疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，又可相互转化，故以癫狂并称。毁物，动而多怒为特征。因二者在临床症状上难以截然要点一 概述癫狂病名出自内经，该书对本病的症状、病因病机及治疗均有较系统的描述。素问至真要大论，指出了火邪扰心可致发病。灵枢癫狂明确指出多为情志因素致病。素问病能论提出以生铁落为饮。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今有实用意义。难经二十难提出了“重癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。丹溪心法癫狂提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后

2、世用吐，王肯堂提出癫与狂之不同，给后世辨证治疗提示了正确依据，清王指出“癫狂乃气血凝滞脑气”，开创从瘀治疗癫狂之先河。疗本病建立了理论基础。到了医林改错癫狂梦醒汤现代医学的精神症、躁狂忧郁症、更年期等可参考本节内容辨证论治。要点二 病因病机（一）癫狂的病因癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、1. 七情内伤2. 饮食失节3. 先天不足、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。1.七情内伤恼怒郁愤不解肝失疏泄胆气不平，心胆失调气机失司，心神惑乱癫病肝郁不解气郁痰结阻塞心窍癫病情志过激，勃然大怒引动肝

3、胆木火上升冲心犯脑神明失其主宰狂病肝气郁悖，气失畅达血行淤滞气滞血瘀，或痰瘀互结气血不能上荣脑髓神机失用而发病七情本有一定的限度，倘若超出此限度，则为七情内伤，或为2.饮食失节致病因素。嗜食膏粱肥甘厚味脾胃运化失职聚湿生痰化火上扰心神第1页中医内科学中医专长医师资格辅导或痰气互结阻蔽神明；或与瘀血互结痹阻心窍均致神志失常而发病3.先天不足在母腹中禀赋异常，或有所大惊脏气不平，升降失调，阴阳失和出生后有所感触遭遇情志刺激气机逆乱，阴阳失调神机逆乱1958 年上海地区的一份材料，提示与的血缘关系愈近，患病率愈高，比一般人高出 6.2 倍。国外一份对 65 个家庭中，父母双方均患精神症患者，的为 3

4、5%-68%。（二）癫狂的基本病机及转化病变所属脏腑，主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。本病初起多属实证，久则虚实夹杂。癫证多由痰气郁结，蒙蔽心窍，久则心脾耗伤，气血不足。狂证多因痰火上扰，心神不安，久则火盛伤阴，心肾失调。要点三 诊断和类证鉴别（一）癫狂的诊断要点1.癫病以神情抑郁，表情淡漠，静而，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次为特征；狂病以喧扰不宁，呼号，不避亲疏，动而多怒为特征。2.有癫狂的史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。3.排除、热病所致。（二）类证鉴别1.癫证与

5、郁病两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有能力，自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我力，神明逆乱，神志不清。2.癫证与痴呆癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可3.癫证与狂证，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。癫证与狂证均属性格行为异常的精神疾病，癫证属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或声低气祛，以抑郁性

6、精神失常为特征；狂证属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号，声音多亢，以兴奋性精神失常为特征4.癫证与痫病痫病是以突然昏别。省人事、两目上视、口吐涎沫、四肢为特征的发作性疾病，与本病不难区要点四 辨证论治（一）癫狂的辨证要点1.区分癫证与狂证癫证初期以情感为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，易怒，登高

7、而歌，第2页中医内科学中医专长医师资格辅导自，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。2.辨病性虚实初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。（二）癫狂的治疗原则本病初期多以邪实为主，治当理气治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。（三）癫狂的分证论治1.癫证（1）痰气郁结证，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红，苔腻而白，

8、脉弦滑。治法：理气，化痰醒神。代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、。、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、石临证备要本证以邪实表现突出，自当以祛邪为要。（2）心脾两虚证神思细无力。，魂梦颠倒，心悸，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉治法：健脾益气，养心安神。代表方：养心汤合越鞠丸加减。常用药：人参、黄芪、炙味子等。2.狂证（1）痰火扰神证、香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、酸枣仁、五起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻

9、或黄燥而垢，脉弦大治法：清心泻火，涤痰醒神。代表方：生铁落饮加减。常用药：龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参等。（2）痰热瘀结证癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或治法：豁痰化瘀，调畅气血。代表方：癫狂梦醒汤加减。苔干，脉弦细或细涩。常用药：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参等。加减：若蕴热者加黄连、以；有蓄血内结者，加服大黄（庶虫）虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者，加（3）火盛阴伤证，以化顽痰，祛

10、恶血。癫狂久延，时止，势已较缓，妄言妄为，已能，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，第3页中医内科学中医专长医师资格辅导形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。治法：育阴潜阳，交通心肾。代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。常用药：川黄连、生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍、人参、茯神、酸枣仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂等。一、辨病论治何现代中医内科学分两型论治（一）1.评定量表症状（1）情感平淡或迟钝（面部表情很少变化、自发动作减少、情感不迫切、语调缺乏波动）表情贫乏、眼神接触差、无情感反应、（2）思维贫乏（语言贫乏、语言内容贫乏、言语中断、应答迟缓）（3）意志缺乏（衣着及个人卫生

11、差、工作学习不能持久、躯体、兴致减少、性活动减少、亲密感缺乏，交友（4）注意2.方药四逆加下降）（不注意社交、交谈时注意不集中）：附子 60g、干姜 30g、肉桂 15g、15g。如见倦怠畏寒，阳虚明显者加肉苁蓉、锁阳、仙茅、巴戟天、羊藿、熟地黄各 15g。水煎服，日 1 剂。60-90 剂为一疗程。（二）阳性症状1.评定量表（1）幻觉（听幻觉、评论性、性、躯体或触幻觉、嗅幻觉、视幻觉）（2）妄想（、嫉妒、夸大、关系妄想、感或过失妄想、被妄想）（3）怪异行为（衣着怪异、动作怪异、行为、重复式刻板行为）（4）思维联意连）（思维出轨、答不对题、言语不连贯、逻辑、赘述、言语云集、言语随境转移、音2.

12、方药 加味柴胡龙骨牡蛎汤：柴胡 15g、龙骨、牡蛎各 60g、半夏 15g、桃仁 30g、红花 15g、赤芍 30g、大黄 30g。水煎服，日一剂，60-90 剂一疗程。二、辨病用药单味如桑寄生、洋金花、马钱子、黄芫花、大戟、水牛角、地龙治疗也取得了一定的疗效，可随证或单独选用，但大多毒性较大，注意掌握用量，防止。三、针灸四、移情易性（心理治疗）在其，为一不可缺少的治疗措施。一般分下列几个阶段：1.选择和具备良好的环境，树立良好的医风（包括医务的仪态），严格执行保护性医疗制。2.发泄态度和蔼，耐心听的叙述，让患者畅所欲言，一吐为快。掌握时机，取得的信任。3.分析同一起分析病史，找出发病的心理，

13、着重分析患者的个人性格，心理因素和环境因素等促使发病的机理，唤醒对本病的正确认识。4.疏导在上述有利的掉件基础上，进行心理治疗。（1）内疏导要求加强个人涵养、应激和适应环境的能力，进行自我锻炼。（2）外疏导着重使心理疏散，以使之消失。第4页中医内科学中医专长医师资格辅导鼓励宽慰：以情绪转移法：利用某些良性刺激来代替其不良刺激，以消除其心理。使利用的：忘记或书法、绘画、音乐、戏曲、体育、棋艺、垂钓、旅游，以转移其对心理冲淡其心理创伤。的注意或和记忆，支持法：帮助解决造成心理的问题，做到精神上的同情，道义上的支持，同时要宣传，使得到一种政策保护感。暗示：的望梅止渴，即是一例。名老中医经验1.癫证治

14、疗（）明玳瑁 10g、珍珠目、茯神、生龙齿、生牡蛎各 15g、10g、石菖蒲 4g、天竺黄 5g、胆南星 10g、 用于阴虚肝热，扰及心神。方中取玳瑁气味咸寒，止惊癜而泻肝火；10g、川贝 10g、青黛 3g、半夏曲 10g、炙10g、磁朱丸 12g（包）适体重，解毒清热之功近于犀角，镇心安神之力相等珍珠，清心热而疗心风，磁朱丸镇惊安神，潜阳纳气；龙齿、牡蛎、珍珠母安神；远志、菖蒲、茯神补心安神，化痰定志；天竺黄、胆南星、川贝、半夏趋清热豁痰，定惊安神；青黛解毒清热，凉血平肝。共凑平肝潜阳，育阴安神，化痰清热之功效。2.癫狂证治疗经验谈（）狂证初期，多为痰火蒙蔽清窍，多动少静，难经“重阳者狂”

15、是对这一病机的概括。当正盛邪实、痰火内炽之时，每用自拟狂证方，对顿挫病势，确有良效。狂证方：白砒石、雄黄、雌黄各 3g，绿豆 360 粒，栀子 40 枚，急性子 9g。将绿豆泡去皮，晾干，与砒石同研为极细面；栀子不见火烘干，急性子与雄、雌黄均分别研成细粉再将各药混合研匀。服时取上药 2 克，加牛黄、冰片各 0.1，调适量白糖和面粉，烙成饼服下，服后必大吐泻。若不吐，用鸡毛引吐。患者此时困倦思睡，切勿惊动；醒后呼渴，可给铁锈煎水饮之。若无效，次日再用药一次。3.癫狂证与“醒脑定”（）基本方：百合、生地、菖蒲、郁金、生大黄、生明矾、白芍、白术、茯苓、丹参、白芥子、生铁落、青礞石、法半夏、陈皮、小麦

16、、珍珠母、生20-40 天一疗程。、红枣。水煎服，日 1 剂，4.癫狂从痰论治（新）采用下列 3 方依次进行治疗：（1）逐痰、逐瘀：明矾 120g、冰糖 120g、水 600ml，水煎服 200ml，顿服。服后当吐泻 3-4 次，再服下方：青礞石 12g、郁金 6g、沉香末 1.5g、大黄 12g、煅龙齿 6g、琥珀 1.5g、朱砂 1.5g、炒枣仁 12g、石菖蒲 6g、党参 6g、川贝母 6g、连翘 6g，合研细末，此为 2 日量，分作 4 次服，连服 4 剂，8 天服完。在服末药时，先用竹茹 12g、三七 15g、莲子心 1g，水煎两次水调药，日 1 剂。（2）清心、安脑：生地黄、麦冬、

17、白芍、茯神各 12g、石菖蒲、石斛、陈皮、木通、知母各 9g、石膏 20g、大黄 15g（后下）、磁石 15g（先煎） 、炒枣仁 12g、远志 9g。水煎服，10 剂，之后服末药方 4剂（8 日量）。5.治疗癫狂病（） 紫石英 30g、寒水石、生石膏、滑石、赤石脂、白石脂、龙骨、牡蛎各 15g、生大黄（）、干姜、桂枝、气行瘀，祛痰利湿。各 10g。日 1 剂，两次分服。功用：清热泻火，重镇安神，理6.增损旋覆代赭狂证（） 旋覆花 10g（包）、代赭石 15g、半夏 10g、陈皮 10g、茯苓 10g、香附 10g、沉香末 3g、黄连 9g。镇心涤痰，泻肝清火。预防与调护1.重视精神疗法移情易性：防止环境的恶性刺激，增加接触，参加活动。2.加强护理：注意精神护理；不宜从事高空作业及驾驶、机械与